Catégorie : Gynécologie

Le cancer des ovaires, quid du traitement

Dans le cas de ce cancer précis. c’est la chirurgie qui est généralement préconisée. Il s’agit d’enlever la tumeur et la plupart du temps. l’oncologue va recommander de retirer les deux ovaires ainsi que l’utérus. La chirurgie n’est pas à considérer par la patiente comme le signe d’une extrême gravité de son cas. Parfois, il s’agit même du contraire, car si la tumeur est très étendue, la chirurgie peut alors ne plus être suffisamment efficace.

Parfois un choix s’avère nécessaire : si la patiente est jeune et n’a pas encore d’enfant, une chirurgie conservatrice peut être possible en cas de cancer limité et peu agressif Dans ce cas, l’ovaire malade est retiré, mais l’autre est conservé, tout comme une trompe de Fallope et l’utérus. permettant ainsi une ou des grossesses futures. Un complément thérapeutique est aussi ordonné, avant et/ou après la chirurgie, pour réduire la taille de la tumeur ou pour prévenir une récidive. Il s’agit de chimiothérapie dans quasiment tous les cas. Le problème en l’état actuel des choses est que la rechute est fréquente.

Tout l’enjeu de la prévention

Le problème du cancer de l’ovaire est qu’il est généralement détecté au stade III avec un pronostic assez mauvais, et franchement médiocre à cinq ans. L’idéal est donc de parvenir à changer cela en permettant un diagnostic plus précoce. En effet, il faut savoir qu’à un stade I ou II, le pronostic vital change totalement avec une guérison à 90% à cinq ans.

Comment faire pour y parvenir ?

Une seule solution : le suivi gynécologique et la consultation systématique d’un médecin si l’on ressent des symptômes nouveaux et inexpliqués tels que ballonnements, fatigue, perte de poids… sur une durée supérieure à quinze jours. En dehors de ces deux précautions, il n’existe pas de tests de dépistage et la recherche n’a pas résolu le problème de la prévention. Les progrès portent essentiellement sur une meilleure efficacité des molécules utilisées en chimiothérapie.

Docteur, j’ai peur d’avoir attrapé une vaginite…

Prof. JB Dubuisson, Dr S Jovanovic, Institut Champel.

Chère madame,
Le mot vaginite correspond à une pathologie bien précise. C’est une inflammation du vagin, au départ aigue, mais qui devient parfois chonique. A priori, c’est dû à une infection. La patiente souffre de démangeaisons, de sensation de piqûre, sur la vulve, mais parfois aussi dans le vagin. De véritables douleurs vaginales peuvent être notées.
Parfois, la patiente est gênée par des pertes vaginales inhabituelles, odorantes, ou abondantes ou de consistance trop épaisse ou trop liquide.

Quelle est la cause de ma vaginite ?

Les causes sont multiples. Les vaginites sont souvent infectieuses provoquées par des bactéries, des levures (mycose) voire des virus.
– Le plus souvent, c’est une perturbation de l’équilibre de la flore vaginale. Une modification du pH, une prolifération anormale des bactéries ou des levures de champignon après antibiotiques sont souvent responsables. Le pH du vagin est légèrement acide, et les bacilles de Doderlein participent au bon équilibre.
L’hygiène parfaite, les bonnes habitudes vestimentaires sont aussi importantes : Se changer après transpiration inhabituelle, se laver après bain en piscine ou lac, laver à 60 d° les sous-vétements, se raser, ces points interviennent aussi pour prévenir la vulvo-vaginite. La pilule oestro-progestative contraceptive, les rapports sexuels fréquents et irritants surtout en cas d’utilisation des condoms vont aggraver le risque. On a aussi incriminé le sucre.
La ménopause non hormono-substituée peut provoquer une fragilité muqueuse surtout s’il y a une atrophie vulvo-vaginale.
On observe donc surtout la vaginite de la famille des mycoses avec la candidose vaginale (candida albicans retrouvé au prélèvement) et aussi la vaginose bactérienne (dû à la Gardnerella vaginalis).
– Les vaginites peuvent être secondaires aux maladies sexuellement transmissibles, après contamination par un partenaire infecté. La trichomonase ou vaginite à trichomonas vaginalis est la plus banale. Plus sérieuse est la Chlamydiose, secondaire au chlamydia trachomatis, insidieuse parfois, attaquant le col et pouvant toucher les trompes. Il faudrait citer aussi la gonorrhée et le VIH.

Comment faire pour prévenir une rechute ?

Prendre des bonnes habitudes. D’abord alimentaires, limitant le sucre et avec vitamines A et C. Puis hygiéniques, en prenant des slips plutôt lâches en coton et en les lavant à 60d°, toilettes externes quotidiennes avec un savon légèrement acide ou lotion à base de Camomille, irrigations vaginales (bidet, poire è irrigation) de temps en temps pour laver et enlever les dépôts muqueux et de candidose observés.

Quel est le traitement de ma vaginite ?

Votre médecin vous prescrira le traitement adapté.
Les mycoses vaginales ont déjà été traitées dans un autre article dans « SOS Gynécologie ». La vaginose bactérienne se traite par le métronidazole par voie orale ou vaginale. La trichomonase se traite aussi par le métronodazole en dose unique. Il est toujours préférable de traiter le partenaire. Pour les autres germes, les ovules antiseptiques suffisent. Il ne faut surtout pas oublier de controler le col (frottis, recherche d’HPV, et aussi recherche de chlamydia si risque sexuel.

SOS GYNECOLOGIE

Le Prof. Dubuisson et le Dr. Jovanovic vous parlent…

MESDAMES, CHERES PATIENTES,
LE Covid-19 EST LA PRIORITE SANITAIRE A CE JOUR…
ET PROTEGEZ VOUS DE LUI ET PRENEZ SOIN DE VOUS !

MAIS IL NE FAUT PAS NEGLIGER LES PROBLEMES GYNECOLOGIQUES QUI SONT PEUT-ETRE URGENTS ET QU’IL FAUDRAIT TRAITER…

LESQUELS ?
Ils sont nombreux et nous n’avons pas l’intention d’en faire la liste exhaustive….
Mais nous avons noté pendant cette période de confinement plusieurs urgences plus fréquentes que d’autres !

POURQUOI LES PATIENTES ONT-ELLES CONSULTE EN URGENCE ?

LES SAIGNEMENTS AVANT LA MENOPAUSE
Les saignements, quels qu’ils soient… pas tellement ceux qui sont abondants qui vont obliger à consulter en urgence pour un traitement rapide, mais plutôt les saignements qui traînent depuis plusieurs semaines, tous les jours, entrainant fatigue et anémie.
La cause ? Début de grossesse et fausse-couche ?, Douleurs avec saignement et grossesse-extra-utérine ?, Fibrome ou polype évolutif ?, Déplacement du stérilet ?, Déséquilibre du traitement contraceptif oral ?, Cervicite ?
APRES LA MENOPAUSE Tout saignement doit être exploré à la recherche d’un cancer utérin, même s’il y a dans les antécédents une histoire de polype ou de fibrome…

L’INFECTION VAGINALE, peut aussi être une urgence. Souvent les patientes hésitent à consulter en raison des événements actuels…
AVANT LA MENOPAUSE
Plus la vaginite traîne, plus elle peut devenir une urgence, en raison des symptômes, dont les douleurs, d’autant qu’à côté des vaginites mycosiques, il peut y avoir une MST, en particulier une infection à chlamydia qui peut se compliquer de salpingite. C’est le même problème avec les irritations vulvaires, végétations, herpès ?
A LA MENOPAUSE ET APRES, Les irritations vulvaires et les vaginites peuvent être très algiques, même dramatiques et nécessiter un traitement urgent.
Toute cystite doit être traitée pour prévenir le risque de pyélonéphrite.

MESDAMES, CHERES PATIENTES, L’Institut médico-chirurgical de Champel est ouvert pendant la période de confinement, et à votre disposition en cas d’urgence gynécologique.

Cher Docteur, je suis enceinte, j’ai peur du coronavirus chinois et des conséquences sur mon bébé et moi-même… vous avez des informations ?

Madame, malheureusement nous avons à ce jour peu d’informations sur les conséquences possibles du COVID-19 sur la grossesse.

Je peux vous soumettre les recommandations du CDC (Center for Disease Control and prevention) mais très limitées. Les études sont en cours et seront publiées certainement dans les prochaines semaines.

D’une façon générale, les femmes enceintes seraient plus susceptibles d’être atteintes de maladie virale que les autres.

Les recommandations générales sont donc à suivre particulièrement, pour les femmes enceintes, en insistant sur le lavage des mains et l’isolement vis-à-vis des personnes à risques, ou infectées et aussi éviter des rassemblements de plusieurs personnes.

Il y a de rares cas de bébés nés de mères atteintes du COVID-19. Les bébés ont été testés négatifs.

Quant à l’allaitement, les études sont en nombre limité. Chez les quelques femmes atteintes du COVID-19, aucun virus n’a été détecté. Cela veut dire qu’une femme atteinte mais en bon état général pourrait continuer d’allaiter, ensuivant les règles du lavage des mains et aussi le port du masque.

Prof. JB Dubuisson, Dr. S Jovanovic

Institut médico-chirurgical de Champel

Docteur, je m’inquiète, mon frottis du col est encore anormal

Expliquez-moi de quoi il s’agit ?

Comment allez-vous me traiter maintenant et plus tard ?

Allez-vous m’opérer comme ma meilleure amie ?

La vaccination HPV a-t-elle une place pour moi ?

Prof. JB Dubuisson, Dr. S Jovanovic vous répondent…

Madame, les anomalies du frottis du col de l’utérus sont un motif très fréquent de consultations souvent répétées, souvent associées effectivement à beaucoup d’anxiété et parfois même d’angoisse.

Nous allons essayer de répondre à ces questions.

De nombreux problèmes sont posés en quelques lignes et méritent des explications claires et non passionnées.

La vaccination HPV est le premier point à aborder, même si un grand nombre de patientes qui nous consultent n’en ont pas bénéficié.

Il existe au moins 150 types de papillomavirus (HPV). On distingue les papillomasvirus HPV à haut risque qui peuvent être sources de cancer (types 16 et 18 par exemple), touchant surtout le col et les HPV à bas risque (types 6 et 11 par exemple) plutôt responsables des végétations ou verrues de la région génitale.

La vaccination HPV a commencé à être prescrite en Suisse en 2008 pour prévenir l’apparition d’anomalies du col utérin ou dysplasies consécutives aux HPV. Un nouveau vaccin nonavalent antiHPV est disponible en Suisse depuis le 1.1.2019. Il est démontré à ce jour que la vaccination a réduit l’apparition des dysplasies du col et des verrues génitales. Il est important désormais de vacciner les jeunes filles et également les garçons et les jeunes hommes. En effet, étant une MST, elle n’épargne pas les hommes qui ont un risque de lésions précancéreuses et de carcinome moins élevé que les femmes mais qui représente toutefois un tiers des cas. Dans le Canton de Genève, la vaccination pour les jeunes filles de 11 à 26 ans est prise en charge hors franchise par l’assurance obligatoire des soins dans le cadre du programme cantonal. Les garçons et jeunes hommes de 11 à 26 ans bénéficient des mêmes soins et avantages. L’OFSP recommande de vacciner les jeunes filles le plus tôt possible dès l’âge de 11–14 ans, c’est-à-dire avant les premiers rapports sexuels, donc avant les premières contaminations. Gardasil 9® est le vaccin prescrit et remboursé. Il contient 7 types HPV dont le 16, 18 et aussi d’autres oncogènes tels 31, 33, 45, 52, 58. C’est-à-dire les principaux oncogènes responsables du cancer du col, mais pas tous. Le vaccin comporte 2 doses à faire à 6 mois d’intervalle avant le 15 éme anniversaire. Après cet âge ou en cas de déficit immunitaire, 3 doses sont faites. Les effets secondaires dûs au vaccin sont très rares. La protection est plus forte et plus longue que l’immunisation naturelle, près de 20 ans voire plus. La vaccination semble réduire le risque de récidive en cas de dysplasie préexistante. La vaccination n’empèche pas de se faire suivre le col par frottis. En effet, un quart des cancers du col ne sont pas en relation avec les types HPV contenus dans le vaccin.

Des structures comme « Santé jeunes » aux HUG assurent remarquablement la prise en charge de la vaccination.

Pourquoi s’inquiéter des infections HPV sexuellement transmissibles ?

Les infections dûes aux HPV peuvent en effet provoquer des lésions précancéreuses (dysplasies) au niveau du col de l’utérus, de la vulve, du vagin, et aussi, plus rarement de l’anus, du pénis et de la gorge, et par voie de conséquence et avec le temps des cancers. En Suisse, près de 250 cas de cancer du col sont diagnostiqués, chaque année. Aucun traitement antiviral existe contre les HPV. Le problème est comment faire baisser le nombre de cas ? Ces chiffres devront baisser et tendre presque vers zéro si tous les jeunes suisses et suissesses étaient vaccinées. Actuellement environ la moitié des jeunes filles âgées de 16 ans sont correctement vaccinées contre les HPV, grâce aux programmes de vaccination scolaires cantonaux. On peut espérer éradiquer une grande partie des lésions dysplasiques chez les jeunes femmes vaccinées. Ceci est démontré dans les pays qui ont débuté la vaccination avant 2008 (certains pays anglo-saxons). Chez les femmes qui ont eu la vaccination avant leur premier rapport sexuel, le risque se développer une dysplasie devient faible.

Comment peut-on arriver à une lésion précancéreuse du col voire un cancer après une infection HPV ?

Chez la plupart des jeunes filles, une infection par un ou plusieurs HPV de types différents est attrapée dès les premiers rapports sexuels. Heureusement, l’infection HPV est presque toujours passagère et environ 90% des infections HPV se guérissent dans un délai de 2 ans. Chez les autres, le virus persiste et peut entrainer des lésions précancéreuses nommées CIN et, en l’absence de traitement, et dans de rares cas un cancer dans un délai de 10 à 30 ans. Il faut noter que la dysplasie peut survenir plusieurs années après la contamination.

Comment diagnostiquer ces lésions du col de l’utérus dûes à l’HPV ?

Le diagnostic est fait grâce au dépistage par frottis cervico-vaginal ou PAP test qui étudie les cellules cervicales desquamées, balayées et raclées par le batonnet du frottis et qui sont ensuite fixées.On reconnaît ainsi les cellules infectées par le HPV voire les cellules cancéreuses. Depuis plusieurs dizaines d’années, ce dépistage a permis de de traiter tôt et de faire diminuer la mortalité du cancer du col grâce à un diagnostic précoce.  C’est par le frottis qu’on dépiste les lésions CIN (CIN1, CIN2, CIN3). Leur découverte peut engendrer chez la jeune femme une grande inquétude que l’on doit calmer car certaines de ces lésions peuvent régresser spontanément. Le dépistage par le frottis est recommandé à partir de 21 ans.

Que faire quand des lésions de dysplasie sont diagnostiquées au frottis cervical ?

Bien sûr prendre en charge ces jeunes femmes qui s’inquiètent évidemment beaucoup. Une recherche d’HPV oncogènes est recommandée. Souvent pour cette prise en charge, des consultations répétées sont nécessaires, colposcopies, biopsies voire une ou plusieurs interventions chirurgicales. Toutes ces péripéties devraient être évitées par la vaccination.

Les anomalies découvertes au frottis sont très variables dans leur sévérité. Certaines ne nécessitent qu’une surveillance régulière, d’autres des examens du col avec un grossissement optique (colposcopie et biopsies) puis surveillance régulière. En cas de persistance d’anomalies sévères, on pourra être amené à envisager une conisation du col, opération qui consise à couper le morceau de col touché par la dysplasie. En sachant que la conisation est réalisée tout en conservant les possibilités de grossesse.

DOCTEUR, JE CROIS QUE J’AI UNE MYCOSE VAGINALE, que dois-je faire ?

Chère madame, n’hésitez pas à nous consulter pour savoir de quoi il s’agit…

La mycose vaginale est décrite depuis bien longtemps dans les manuels de médecine et est reconnue par les inconforts qu’elle provoque chez les femmes.
Elle est fréquente et intéresse au moins un tiers des femmes surtout pendant la grossesse et aussi après la mémopause.
Le responsable est le Candida. Plus d’une trentaines d’espèces sont décrites. Le C. albicans n’est pas un saprophyte habituel de la peau, mais se retrouve en faible concentration au niveau des muqueuses en particulier du vagin. La forme saprophytaire (blastospore) est retrouvée chez environ 20-30 % des femmes, asymptomatiques et elle peut être considérée comme faisant partie de la flore vaginale physiologique. L’état pathogène se traduit par la transition en forme de pseudo-filaments.

Comment ai-je attrappé cette infection ?

Le mode de contamination est rarement explicite. Parfois c’est après un traitement antibiotique par voie générale sans prévention locale. Cela peut être une modification de l’équilibre naturel de la flore vaginale produite par interaction complexe entre bactéries et champignons voire virus.  Normalement, les lactobacilles ou d’autres bactéries lactiques ont le rôle est de maintenir un milieu acide dans le vagin (pH d’environ 4). Cet équilibre peut aussi être détruit par des modifications hormonales telles celles observées pendant la grossesse, après la ménopause voire même avec la prise de pilule contraceptive.
On incrimine la contamination par les mains, le linge de toilette, et aussi par les rapports sexuels. Toute « agression » de la muqueuse vaginale telle le chlore des piscines et les rapports sexuels trop nombreux est un facteur favorisant. On sait aussi que le diabète est un facteur favorisant.

Quels sont les signes d’une mycose vaginale ?

Parfois l’infection est très discrète et se manifeste par quelques pertes blanches rythmées par les menstruations. Parfois la mycose se manifeste plus ouvertement : irritation vulvaire et vaginale gênante, écoulements inhabituels, rougeur anormale des muqueuses voire oedème, inconfort lors des relations sexuelles.
Le gynécologue fait en général facilement le diagnostic. Celui-ci sera confirmé par les prélèvements vaginaux. La mycose la plus fréquente est due à une levure le Candida albicans et se traite par les antifongiques habituels. Cependant Candida grabata ou tropicalis peuvent être responsables. Ils ne répondent pas au traitement habituel. C’est dire qu’en cas d’échec du traitement ou de récidive de la mycose, il est important de caractériser le responsable et de faire un antibiogramme.

Quel traitement vous proposez ?

Les mycoses se partagent par contact sexuel. Il faudra donc ne pas oublier un complément thérapeutique pour le partenaire (crèmes antifongiques).
On associe le plus souvent un médicament antifongique en prise orale qui passe par la circulation sanguine pour détruire le candida et un traitement local. On pratique en général des traitements de courte durée 1 ou 3 jours, à renouveler éventuellement.
Les précautions d’hygiène habituelles sont bien connues mais doivent être appliquées: sous-vêtements pas trop sérrés , en coton, changés tous les jours et lavés à 60 degrés. En cas de bains en piscine, il ne faut pas garder de maillot humide et se rincer sous la douche tout de suite après le bain. Les toilettes avec un savon dilué et légèrement acide (Hydralin) sont recommandées. Les ovules Gynoflor contenant des estrogènes et des bacilles de Döderlein pour rééquilibrer la flore vaginale sont souvent associées.
Le traitement contre le candida comporte en général des imidazolés par voie orale. Fluconazole (Diflucan) 150 mg, 1 comprimé unique. Ou bien l’Itraconazole 100 mg, 2 c par jour pendant 2 jours. Ou bien Ketoconazole (Nizoral) 200 mg 2 c par jour pendant 5 jours (en vente en France).
Le traitement associe un traitement local par ovules vaginaux qu’on associe à une crème pour la vulve. Souvent prescrit le Clotrimazole 200 (Canestene, Fongotox), 1 ovule pendant 3 jours. Ou bien l’Econazole 150 (Gynopevaryl) pendant 3 jours.

Et les récidives ?

Le traitement des récidives est plus compliqué. On utilise les mêmes traitements mais prolongés : Fluconazole 150, 1 comprimé par voie orale par semaine pendant 6 semaines, Itraconazole 100 mg, 2 comprimés par jour 3 jours puis 2 comprimés par jour le premier jour du cycle pendant 6 mois. Associé à des ovules Clotrimazole 200, 2 à 3 ovules par semaine pendant plusieurs semaines.
Le Torulopsis glabrata se traite par des ovules d’acide borique (600 mg par jour, 14 jours). Enfin les douches vaginales vinaigrées peuvent être utiles en cas de récidives.

Cette mise à jour n’est pas exhaustive et ne peut être qu’incomplète car l’étude des mycoses vaginales nécessiterait de nombreuses pages… Mais elle peut vous aider à comprendre les difficultés du traitement.

Professeur Jean-Bernard Dubuisson, Docteur Stevan Jovanovic. Institut Champel, Genève

MA VESSIE DESCEND ? QUE DOIS-JE FAIRE ? Deux gynécologues Le Docteur S. Jovanovic et le Professeur JB Dubuisson sont là pour répondre aux questions…

En consultation de gynécologie, il n’est pas rare de recevoir des patientes, en général de la cinquantaine ou plus, qui sont inquiètes de sentir une « boule » qui descend dans le vagin, comme un corps étranger, épisodiquement, surtout à la fatigue, après une longue journée debout ou après avoir fait « un petit régime ».
Il est alors fréquent d’entendre les phrases suivantes : « Docteur, je suis très inquiète, j’ai l’impression que tout descend, je n’arrive pas à retenir cette boule, j’ai peur que tous mes organes tombent pour de bon,… Je n’ose plus sortir longtemps… Je n’ose plus avoir de relations conjugales et « il » ne comprend pas… J’ai peur de finir incontinente…»

La première chose que nous ayons à faire, en temps que gynécologue, c’est de rassurer notre patiente et ensuite de faire un examen clinique pour savoir de quoi il s’agit.

La patiente ? Il n’y a pas de profil type. Souvent, plusieurs accouchements, avec de gros bébés, des déchirures, un ménopause mal vécue…mais parfois rien de tout cela, sportive, bonne musculation…

S’il n’y a pas de fuite d’urines à l’effort, il n’y a pas de raison évidente de faire un « bilan uro-dynamique ».
Il faut faire un examen gynécologique complet, comme d’habitude avec frottis cervical et échographie pour éliminer d’autres pathologies. L’observation en position gynécologique suffit en général à fixer le degré de gravité. Si la boule sort à l’extérieur lorsque notre patiente pousse, ce sera peut-être du domaine de la chirurgie, mais c’est pas sûr. Si la boule ne fait qu’éffleurer la vulve, le problème est moins sérieux.
Il faut continuer l’examen en analysant l’état de l’utérus ou du dôme vaginal (ou apex) si celui-ci a déjà été enlevé. La descente associée de l’utérus ou du dôme signifie que les dommages des tissus du petit bassin sont plus étendus et qu’une opération si elle doit avoir lieu doit s’occuper non seulement de la vessie mais aussi de l’utérus et peut-être du périnée.
Le dernier point capital de cet examen est de connaitre la qualité des muscles du périnée. En général, notre patiente les connaît bien et sait que lorsqu’on contracte l’anus, on contracte en même temps le vagin. Ce muscle que l’on peut volontairement contracter est le muscle « releveur de l’anus » qui va du pubis à l’anus et au coccyx. Si ce muscle se contracte, il sera facile de faire une bonne rééducation musculaire, aidée par la physiothérapie, ce qui renforcera le plancher pelvien et limitera en partie la descente…
Si ce muscle ne se contracte plus, souvent après déchirures lors d’accouchements, il faut s’aider de l’électrostimulation mise en œuvre dans le centre de physiothérapie.

Un seul examen est-il suffisant ? en général non, car la descente varie en fonction de beaucoup de facteurs (angoisse, fatigue, moment de la journée…). Le deuxième examen se fera en position gynécologique mais parfois aussi debout, même si cela est bien déagréable pour notre patiente…

Quel traitement dois-je faire ?

– La première étape est de faire la recherche d’une infection urinaire souvent favorisée par le fait que la vessie qui tombe a du mal à se vider complètement, ce qui peut favoriser le développement des germes. Si celle-ci existe, il faudra la traiter.
– La deuxième étape est d’expliquer qu’il faudrait éviter des poussées ou des efforts violents : arrêt du tabac en cas de bronchite chronique, traitement de la constipation, limitation des lourdes charges…
– La troisième étape est importante. Ce sont les séances de physiothérapie faites par une personne qui est spécialisée en uro-gynécologie. Neuf séances peuvent améliorer l’état anatomique. Si l’effet désiré n’est pas obtenu, ce n’est pas nécessaire de continuer. En cas de paralysie musculaire, chaque cas particulier est à analyser…
– La dernière question est de savoir quand doit-on passer au traitement chirururgical.
— La chirurgie de la cystocèle n’est envisagée qu’en cas de troubles de la qualité de vie, gêne urinaire, pesanteur, boule qui gêne. Elle est aussi à discuter en présence de volumineuse cystocèle ou d’ulcérations de la muqueuse vaginale.
— La cure isolée de la cystocèle se fait en général par la voie vaginale, sous anesthésie générale. Elle consiste à renforcer les tissus en plusieurs épaisseurs comme en couture traditionnelle.
— Souvent, la descente de la vessie n’est pas isolée mais est associée à la descente de l’utérus et à une dégradation des tissus conjonctifs et musculaires. La technique opératoire utilise pour cela des prothèses, comme pour les hernies du ventre. Ces prothèses sont de type polypropylène, matériau bien accepté par l’organisme, qui dure longtemps, parfois enrobé d’une minicouche de titanium, aussi bien toléré, comme pour les prothèses de hanche. Cette chirurgie de reconstruction se fait en général par laparoscopie. La prothèse va servir à amarrer les organes, vessie, utérus, vagin à la paroi abdominale et pelvienne. Notre préférence va à la suspension latérale faite avec une prothèse et par laparoscopie. Les derniers travaux anatomiques réalisés à la faculté de médecine de Paris par le Pr Ercoli tentent à démontrer que la suspension par les côtés, latéralement, éviterait tout glissement des tissus dont la vessie secondairement, en comparaison avec toute fixation postérieure au sacrum.

Une information sur ces problèmes peut aider… L’Institut est là pour parler avec vous…

AUX JEUNES FEMMES SOUFFRANT DU DRAMATIQUE PROBLEME DE L’EXCISION, Le Docteur S. Jovanovic et le Pr JB Dubuisson sont aussi à l’écoute…

Dans le langage courant, l’excision est une mutilation génitale féminine (MGF) qui consiste en une ablation rituelle du clitoris et parfois des petites lèvres, voire des grandes lèvres pratiquée chez certaines populations sur les petites filles. Cette pratique touche environ 200 millions de femmes dans le monde. Elle intéresse certaines régions d’afrique subsaharienne, du proche-orient et aussi d’asie. Elle n’existe pas au maghreb. Les filles de moins de 15 ans sont les plus touchées. Dans la plupart des pays occidentaux, elle est punie comme un crime grave dont la Suisse. La lutte contre l’excision fait partie des programmes prioritaires de l’OMS) et de l’Unicef ainsi que d’importantes associations.

L’excision du clitoris comprend l’ablation de la partie externe prépondérante du clitoris (clitoridectomie) et de son capuchon. Elle est parfois accompagnée de l’ablation des petites lèvres et de la suture des grandes lèvres. Anatomiquement, on distingue trois types d’excision : type I (ablation du prépuce et d’une partie du clitoris, ou « Sunna »), type II ( avec en plus l’ablation des petites lèvres), type III (avec en plus excision d’une partie des grandes lèvres et fermeture partielle de l’introitus ou infibulation).

Cette pratique est une atteinte grave à l’intégrité physique et morale de la jeune fille avec des conséquences multiples. Certains dommages peuvent être traités ou minorés par le chirurgie réparatrice.

Des chirurgiens ont consacré leur pratique à trouver des solutions chirurgicales qui ont rendu l’espoir à de très nombreuses femmes dont le dr P Foldès.

Nombreuses sont les possibilités chirurgicales qui sont dans nos moyens. Chacune va dépendre de l’atteinte observée. Certaines opérations correspondent à la chirurgie reconstructrice des grandes lèvres, des petites lèvres ou du capuchon clitoridien. D’autres sont plus complexes et correspondent surtout aux infibulations.

A Genève, nous sommes attentifs et prêts à trouver une éventuelle solution à chaque problème.

ET LE FIBROME BANAL, QUAND L’OPERER ? Le Docteur S. Jovanovic et le Professeur JB Dubuisson sont là pour répondre aux questions…

En consultation, il est fréquent d’entendre la phrase suivante : « Docteur, je souffre d’un fibrome » et non pas la phrase « Docteur, j’ai un fibrome »

Cela résume bien le problème du fibrome utérin : gêne-t-il vraiment ou non ?
Beaucoup de femmes ont des fibromes, entre 30 et 50% selon les origines éthniques et on sait que malheureusement ce sont les africaines qui sont les plus atteintes. Heureusement, toutes ne sont pas à traiter…

Certaines femmes ont des fibromes qui les gênent pour avoir une grossesse. Souvent, ils ne font pas parler d’eux… et ils seront découverts lors du bilan réalisé pour infertilité. Certains d’entre eux sont à opérer car ils sont proches de la cavité utérine, ou car ils sont trop gros, dépassant 5-6 cm, ou trop vascularisés. D’autres sont présents mais ne gênent pas à priori…d’être enceinte.
Certaines femmes, souvent un peu plus agées, ont des fibromes qui les gênent dans la qualité de leur vie, soit qu’ils font saigner, soit qu’ils provoquent des douleurs surtout menstruelles. Dans ces cas-là, il faut d’abord être sûr que c’est bien le fibrome qui est en cause, éliminer une malignité, une endométriose ou une adénomyose (pathologie qui pourra être l’occasion d’un nouveau blog). Pour le diagnostic, il faut des frottis, une échographie et s’il y a risque d’opération une IRM. Pourquoi faire tant d’examens si on voit que la chirurgie est peut-être choisie ? Tout simplement parce que une intervention s’analyse avant : enlever les fibromes et conserver l’utérus ? peuvent-ils être enlevés par hystéroscopie, par laparoscopie ou large incision comme une césarienne ? c’est ce bilan avant qui donnera la clé.
Toujours tenter d’enlever les fibromes en conservant l’utérus est notre objectif, surtout avant la ménopause…

LA TROMPE EST A TOUJOURS BIEN EXPLORER CHEZ LA FEMME INFERTILE…

Gynécologie,
Professeur JB Dubuisson
Institut Champel, Genève

Et si on parlait de Gabriele Falloppio et des trompes…

On ne peut pas parler des trompes sans avoir une pensée pour Gabriele Falloppio (1523-1522), l’un des plus grands anatomistes et chirurgiens du XVIème siècle, qui a été l’un des premiers à décrire la trompe chez la femme, après avoir pratiqué des centaines d’autopsies… mais après Rufus d’Ephèse.

Si la trompe de Fallope m’était contée une nouvelle fois…
On s’inréresse aux trompes de Fallope dans deux circonstances.
D’une part en cas de symptômes gynécologiques anormaux, douleur pelvienne, métrorragies, leucorrhées anormales, début de grossesse atypique, syndrome fébrile et douleur pelvienne.

D’autre part en cas d’infertilité. Ce qui nous intéresse maintenant. La trompe a en effet un rôle majeur pour la fécondation et pour le transport des spermatozoides et de l’œuf.

Le problème de la trompe est qu’elle est très fragile. C’est évident quand on connaît son anatomie. Elle est longue de 12 cm. Elle est fine, 3 mm de diamètre à l’angle de l’utérus ou corne utérine, augmentant progressivement de dedans en dehors et atteignant 7 mm à son extrémité externe. Elle se termine alors par un large entonnoir, le pavillon qui se prolonge par les franges, en continuité avec les plis muqueux endotubaires. Elle est essentiellement constituée de muqueuse pour sa moitié externe (ampoule et pavillon) et d’une musculeuse pour sa moitié interne (portions interstitielle et isthmique).

La moitié externe ou ampoule posséde une muqueuse épaisse, ciliée qui présente de nombreux plis. Elle a un rôle majeur pour la fécondation et le transport de l’œuf. Elle est fragile, facilement touchée par l’infection (salpingite). Elle peut donc s’altérer et présenter des lésions irréversibles, responsables d’infertilité ou de grossesse tubaire.

Savoir l’explorer est donc important. Déjà l’échographie endovaginale va rechercher un hydrosalpinx (trompe bouchée au pavillon avec dilatation de l’ampoule) et des adhérences intrapéritonéales.

En l’absence d’infection (examen clinique, CRP normaux), il est possible d’explorer toute la trompe en injectant un produit de contraste dans le canal tubaire.

L’hystérosalpingographie de contraste (HyCoSy, ou hysterosalpingo-Foam sonography avec Ex Em Foam, hydroxyéthylcellulose, glycerol et eau purifiée) est développée depuis quelques années seulement. Le produit de contraste injecté par un catheter placé en intra-utérin passe dans les trompes et le péritoine et est visible sur l’écran. Elle permet donc de savoir si la trompe est perméable ou occluse. Mais, elle ne donne aucun élément sur la qualité de la trompe et sur le brassage péritonéal.

Finalement l’hystérosalpingographie aux Rx, avec produit de contraste hydrosoluble, est le meilleur examen pour évaluer la trompe: perméabilité tubaire, diamètre du canal, perméabilité à la corne, au pavillon, aspect des plis muqueux, brassage péritonéal.
Ces deux examens sont faciles à faire mais bien les faire et bien les interpréter, c’est plus délicat…

C’est dire l’importance de continuer l’exploration par une laparoscopie en cas de doute sur la perméabilité ou la qualité des trompes. Elle permet de « voir » les deux trompes, de cathétériser le pavillon par une petite sonde, et de contrôler la perméabilité tubaire et péritonéale en injectant du bleu de méthylene à l’aide d’une canule fixée au col. En cas d’anomalie, il sera possible de pratiquer certains gestes chirurgicaux : libération d’adhérences, plastie du pavillon, ouverture et éversion d’hydrosalpinx. La qualité de la muqueuse tubaire est fondamentale pour le pronostic. Si celle-ci est satisfaisante, cette chirurgie offre des grossesses spontanées dans 30 à 50% des cas.
En cas de trompe très pathologique, il peut se discuter son ablation (salpingectomie).

Le chirurgien gynécologue discutera, en fonction des lésions, de l’indication de FIV et parfois de salpingectomie (entretien préopératoire avec la patiente). L’exploration de la trompe garde donc toujours une place en infertilité ou en cas de symptôme gynécologique anormal. Et la chirurgie réparatrice tubaire une grande place aussi !

Gabriel Fallope ne s’est pas contenté de décrire la trompe. Il a été le précurseur des préservatifs en décrivant le « fourreau d’étoffe légère, fait sur mesure, pour protéger des maladies vénériennes ». Il a conduit des essais sur 1.100 hommes utilisant ce type de préservatif, aucun de ces hommes de Naples n’ayant été infecté par la syphilis connue à l’époque comme « carie française ».