endometriose

Le prof. JB Dubuisson et le Dr S Jovanovic vous en parlent…

Docteur, je suis génée par des douleurs qui s’aggravent depuis plusieurs mois… Surtout à la période de mes règles…
Docteur, J’ai des saignements pendant mon cycle mais le docteur que j’ai vu m’a dit que je n’avais ni fibrome, ni polype…
Docteur, je n’arrive pas à être enceinte et on m’a parlé d’adénomyose…
C’est grave, l’adénomyose ? Je dois faire des examens ? Je dois prendre un traitement ?
Voici les principales questions posées par nos patientes qui viennent consulter pour un avis complémentaire.
L’adénomyose est une maladie acquise de l’utérus qui se développe en général à partir de 30 ans et qui provoque des symptômes principalement après 40 ans, et en général juste avant la ménopause.
L’adénomyose est le développement et la croissance de la muqueuse utérine (endomètre) dans la paroi de l’utérus, dans le muscle utérin, à partir de la zône de jonction entre endomètre et myomètre.

Il existe de nombreuses formes d’adénomyose. Elle peut être :

– limitée à la zône de jonction entre l’endomètre et le myomètre,
– diffuse à tout l’utérus, quasiment pseudotumorale, comme un utérus fibromateux,
– focale donnant l’aspect de simple fibrome.
– profonde avec une association avec une endométriose profonde, spécialement postérieure, ou rectale. Cette hétérogénéité explique en partie la difficulté du traitement.
L’adénomyose utérine se manifeste en général par des symptômes altérant, comme l’endométriose, la qualité de vie. Les saignements anarchiques, les règles longues et abondantes, les saignements pendant les rapports sexuels sont souvent notés. Les douleurs menstruelles à type de colique utérines, les douleurs pendant le cycle sans vraie chronologie, les pesanteurs chroniques sont souvent aussi présentes. Elle entraine parfois une dyspareunie profonde, surtout en cas de gros utérus. Elle peut aussi être responsable d’hypofertilité voire d’infertilité, mais cette cause n’est pas évidente à démontrer. Enfin, elle peut n’entrainer aucun symptôme. L’adénomyose serait présente, de façon plus ou moins nette, chez 30 % des femmes à 30 ans, associée à l’endométriose dans 20% des cas.
L’examen gynécologique est important pour définir au départ le degré de gravité. Un utérus de taille subnormale et mobile est plutôt de bon pronostic. Un volumineux utérus sensible et peu mobile dans le bassin est un élément plutôt défavorable.
L’imagerie est d’un grand secours pour le diagnostic. D’abord l’échographie endovaginale est toujours effectuée. Elle peut montrer des anomalies qui sont en faveur de l’adénomyose : kystes « endométriaux » dans le myomètre, asymétrie des parois utérines, présence anormale d’ilots hyperéchogènes, anomales évidentes de la zône de jonction.
Il va sans dire, qu’on est amené à faire un complément d’imagerie par IRM pelvienne. L’élément caractéristique de l’IRM est l’épaississement de la zône de jonction, endomètre-myométre, supérieure à 12 mm. Celle-ci est souvent irrégulière et on observe des spots hyper T2. Des kystes sous-endométriaux sont parfois vus.
Le traitement a pour objectif de réduire les douleurs et les saignements. En sachant que les lésions existantes seront persistantes, chroniques et que la diffusion de la maladie empêche le plus souvent de faire un geste chirurgical conservateur (comme une myomectomie).
Il est capital de réaliser une hystéroscopie (vision avec la caméra video de la cavité utérine), avant tout traitement. Elle permet d’abord d’éliminer un épaississement de la muqueuse, un polype ou un fibrome. L’hystéroscopie permet aussi de détruire les « kystes endométriaux » et les diverticules de tissu endométrial qui s’enfoncent dans le muscle, par résection ou électrocoagulation.
Chez la patiente ne désirant pas de grossesse, un traitement médical type oestroprogestatif (type pilule) est le plus simple à mettre en route. La mise en place d’un stérilet type mirena peut limiter douleurs et saignements. Le traitement par les analogues de la GnRH (Decapeptyl) ne s’envisage que dans les formes graves, résistantes aux autres traitements.
En cas d’infertilité, la fécondation in vitro (FIV) est discutée en cas de cavité utérine libre et d’un volume utérin modéré.

Et la chirurgie ?

Bien sûr, l’ablation de l’utérus (ou hystérectomie) avec conservation ovarienne est le traitement définitif de cette maladie. Toutefois la plupart des jeunes femmes non ménopausées ne désirent pas ce traitement radical. Il faur alors discuter une chirurgie de conservation utérine. Les indications sont rares. On peut citer l’ablation de l’adénomyome (ou adénomyose localisée), chirurgie très difficile, hémorragique, car il n’y a pas de plan de dissection entre la tumeur et le muscle utérin, comme en cas de fibrome. Dans certains cas, aussi l’hystéroscopie peut aider en traitant les zônes malades de la cavité.

Adénomyose ?

D’abord faire un diagnostic. Ensuite discuter du meilleur choix thérapeutique, étant donné la diversité des cas. Et en cas d’endométriose associée, ne pas négliger cette dernière à traiter médicalement ou par laparoscopie.