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Fibromes

Pour le chirurgien, la myomectomie conservatrice n’est pas toujours évidente à faire… quelques trucs pour réussir…

Pr JB Dubuisson, Dr S Jovanovic

Les fibromes utérins ( ou myomes ou léoimyomes ), tumeurs bénignes, sont souvent une simple constatation de l’examen gynécologique, n’entrainant aucun symptôme. Dans ces cas, une surveillance régulière annuelle est suffisante.

En revanche, certains fibromes  peuvent être gênants et altérer la qualité de vie, soit probablement dans 30 % des cas. Le principal problème est l’hémorragie à type de ménorragies ou de saignements en dehors des règles, souvent responsables d’anémie et de fatique. Cela a pour conséquences la prise de comprimés de fer qui ne sont pas toujours bien tolérés ou la perfusion de fer injectable. La dysménorrhée, les douleurs pelviennes, la pression sur les organes voisins, l’augmentation de volume de l’abdomen et l’infertilité peuvent être observées. Dans ces formes symptomatiques, les traitements progestatifs n’ont souvent qu’une efficacité limitée, surtout dans le temps. L’Esmya (ulipristal acetate), qui semblait être le plus efficace, n’est plus recommandé par l’agence européenne du médicament depuis février 2018 du fait de plusieurs accidents graves avec complications hépatiques.

La chirurgie garde donc encore la place principale pour le traitement des formes symptomatiques.

Il est interessant d’analyser comment accéder au fibrome er réparer l’utérus.

La première voie d’abord à discuter est l’hystéroscopie. Elle ne comporte pas de difficultés particulières, à condition de choisir les fibromes sous-muqueux ne dépassant pas un certain diamètre, 4 cm en général. La technique est bien connue depuis 35 ans. Les risques sont limités avec l’utilisation de l’énergie bipolaire. Il est bien sûr important de faire une dilatation cervico-isthmique adéquate ; trop étroite, elle gêne la manipulation de l’hystéroscope opératoire ; trop large, elle est responsable de fuites du sérum d’irrigation qui empêchent une bonne ampliation de la cavité utérine. Enfin, il n’y a pas de réparation utérine par sutures séro-musculaires puisque le fibrome opéré est « prenable par la cavité utérine » sans toucher à la partie externe de la paroi utérine.

La deuxième voie d’abord aussi mini-invasive est la laparoscopie. Elle fait les heures glorieuses de la myomectomie depuis 20 ans. On s’est bien vite rendu compte qu’elle était très confortable pour la patiente, limitant l’immobilisation, accélérant la convalescence et la reprise de l’activité. Mais la laparoscopie est limitée aux fibromes sous-séreux ou intramuraux, quand ils sont peu nombreux (1 à 3) et de taille modérée (8 cm  pour beaucoup).  Un point qui a fait couler beaucoup d’encre est le morcellement quasi obligatoire du fibrome lors de la technique laparoscopique. En effet, il peut arriver que le fibrome morcelé soit en fait un sarcome dont le diagnostic ne sera fait qu’à posteriori avec l’analyse anatomo-pathologique du fibrome. Alors, le risque de dissémination péritonéale lors du morcellement est réel. Mais le cancer n’est observé que dans  environ 3 0/00 des fibromes.

La troisième voie d’abord est la laparotomie. En fait, elle tend à être mini-invasive. Elle doit être courte, 7-8 cm au maximum,  horizontalle et suspubienne, toujours de type pfannenstiel. On sait aujourd’hui  que la meilleure technique consiste à extérioriser l’utérus par la courte ouverture pariétale avec des manœuvres de traction douces mais énergiques en s’aidant de pinces de Pozzi prenant prise sur les fibromes. L’utérus une fois surélevé, des champs humides sont placés délicatement autour de la partie basse de l’utérus, ou selon le cas, dans le cul –de-sac de Douglas et/ou dans le cul-de sac vésico-utérin, pour empécher toute issue de sang dans l’abdomen et pour éviter de « toucher «  les anses digestives, en prévention de douleurs post-opératoires, de ballonnement et de troubles du transit.

On choisit en général cette voie d’abord pour les gros utérus, les fibromes voumineux ou multiples, quand le clivage des fibromes va s’avérer difficile du fait de l’association à de l’adénomyose. Le risque d’hémorragie per-opératoire lors de l’hystérotomie est grand. Il faut limiter ce suintement en nappe pour prévenir l’anémie et par voie de conséquence la transfusion sanguine. Le point le plus important dans la technique pour éviter l’hémorragie est de faire quand c’est possible la ligature des artères utérines. C’est en fait plus une compression qu’une ligature des artères utérines.. Pour ce faire, on utilise un fil de vicryl 1 (70 mm) avec une aiguille de type XLH 1/2c.  La très grande courbure de cette aiguille est très rarement utile en gynécologie. Sauf pour prendre toute l’épaisseur de l’utérus. Elle rend facile la technique de compression. Au niveau de l’isthme, on passe l’aiguille d’arrière en avant, traversant toute la paroi utérine, en dedans de l’artère utérine, juste au dessus de l’isthme. La grande courbure de l’aiguille assure ce passage. La taille du fil (1) permet de faire un serrage sans risquer de casser le fil.

Après la ligature de chaque côté, l’utérus pâlit et il est possible de faire les myomectomies sans trop de perte de sang. Le plus souvent, on réalise l’hystérotomie au sommet du fibrome sousséreux ou à l’endroit où l’on palpe le fibrome intramural. L’énucléation est faite au doigt ou aux ciseaux avec hémostases par coagulation. La loge de myomectomie est tout de suite fermée par des points séparés de vicryl 0 ou 00, en un plan, parfois un deuxième plan est nécessaire. Cette technique est réalisée autant de fois qu’il y a de fibromes. Ces cicatrices ne posent normalement pas de problèmes de solidité lors d’une grossesse ultérieure. Il est très rare qu’on soit amené à faire la longue hystérotomie verticale cranio-caudale classique ouvrant carrément l’utérus en deux . Le risque hémorragique est plus grand, la myorraphie plus longue, mais cette ouverture de la cavité permet d’enlever d’éventuels fibromes sousmuqueux. Leur diagnostic ayant été fait à l’hystéroscopie diagnostique. L’étendue de l’ouverture de la cavité pose le problème de la solidité de l’utérus et donc de la césarienne lors d’une grossesse.

Lorsque les myomectomies ont toutes été réalisées, il est inutile d’enlever les deux ligatures utérines. L’utérus se revascularise et se recolore spontanément. Une grande compresse est placée sur les cicatrices pour 10 minutes, et l’hémostase se fait complétement. En cas de souci sur une cicatrice, une toile ou gaze de Tabotamp R (cellulose oxydée régénéréee) est placée sur elle et colle instantanément… Aucune toilette abdominale est réalisée, étant donné la fuite minime de sang dans l’abdomen. L’aspiration de sang dans le cul-de-sac de Douglas ou vésico-utérin est seulement nécessaire. L’utérus est délicatement réintégré dans le pelvis puis la paroi refermée, avec instillation de naropin R (ropivacaine, 1 (ou 2) ampoule de 20 ml) dans la cavité et injection dans la paroi au niveau des aires souscostales. Ces quelques gestes décrits permettent le plus souvent d’éviter l’anémie ou la transfusion. Les douleurs post-opératoires sont aussi limitées. On peut donc parler de technique mini-invasive… Un contrôle de l’hémogramme est de toute façon nécessaire 8 à 12 heures après l’intervention.

Ces quelques points de discussion pour rendre plus facile la myomectomie et limiter les risques pour la patiente…

Incontinence urinaire et chirurgie mini-invasive

Incontinence urinaire et chirurgie mini-invasive avec filet, que faire depuis cette polémique internationale ?

JB Dubuisson, S Jovanovic.
Institut médical Champel, Genève.

Les nombreuses polémiques actuelles sur les prothèses vaginales pour traiter les incontinences urinaires d’effort et les prolapsus génitaux ont provoqué quelques doutes chez certains chirurgiens et chez certaines patientes. Tout a commencé avec quelques complications graves en lien avec la prothèse (ou filet) mise en place : érosions vésicales, urétrales, infections sévères, ré-interventions multiples… qui ont entrainées des plaintes, soit isolées soit de groupements de consommateurs, contre les chirurgiens puis contre les compagnies fabriquant les prothèses, avec des procès retentissants (versements de plusieurs millions de $ à une américaine). Ce phénomène a débuté en 2012 et s’est amplifié, et dure encore maintenant… touchant le Royaume Uni, l’Australie, la Nouvelle Zélande, le Canada et certains états américains… Beaucoup de compagnies fabricants de prothèses vaginales ont préféré cesser la fabrication et la vente .

Le problème est que avocats et juges ont fait un amalgame entre la cure de prolapsus par voie vaginale avec filet et cure d’incontinence urinaire d’effort avec bandelette, alors que cette dernière technique entraine rarement des complications….

Les sociétés savantes ont été amenées à prendre position… Le 9 juillet 2018, en Angleterre, la commission « NICE » qui est officiellement déterminante, et le gouvernement anglais ont déclaré un arrêt d’utilisation des prothèses, bandelettes, filets qui sont posés par voie vaginale jusqu’à une nouvelle évaluation officielle et des nouvelles conclusions qui devraient être publiées dans quelques mois.
Les autres sociétes européennes ont été moins sévères. Elles ont cependant fait des recommandations officielles qui ont une répercussion sur la prise en charge des troubles de la statique pelvienne. Le problème est que depuis le début de l’affaire des prothèses vaginales, les avocats, les juristes et les patientes ont amalgamé les cures de prolapsus faites par voie vaginale et les cures d’incontinence urinaire avec bandelette sous-urétrale type TOT ou TVT…Alors que les complications surviennent avec les cures de prolapsus et très rarement avec les TOT ou TVT !.

Que faire aujourd’hui ? Certainement continuer à pratiquer les cures d’incontinence urinaire par bandelette sous-utétrale, TOT ou TVT. La bandelette sous-urétrale est la technique la plus mini-invasive pour la patiente et elle est efficace avec environ 80% de succès. Toutefois, si on prévoit cette technique, il faut suivre les recommandations dictées par les sociétés européennes. Briévement, il faut informer la patiente du risque (faible) de complications directement lié au matériel de prothèse. Il faut aussi l’informer par écrit de toutes les complications possibles et faire un rapport médical précis.
Une conséquence observée dans certains pays? un retour de la pratique du procédé de Burch par laparoscopie, qui n’utilise pas de prothèse… mais ce n’est pas encore le cas en Suisse…

Pilule du lendemain, moins efficace si…

Vous prenez depuis moins de 4 semaines un traitement antiépileptique, certains médicaments anti-VIH, certains traitements des mycoses ou à base de millepertuis ? Ces produits diminuent l’efficacité de la contraception hormonale d’urgence (NorLevo, lévonorgestrel), plus connue sous le nom de pilule du lendemain. Deux solutions : se faire placer un stérilet au cuivre dans les cinq jours qui suivent le rapport sexuel ou, si cette option est impossible, doubler les doses. Le pharmacien vous conseillera.

Source : Agence nationale de sécurité du médicament, janvier 2017.

FIBROMES UTERINS

Appelés aussi myomes, les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes mais responsables de douleurs au bas ventre, de l’accroissement du volume de l’abdomen, de saignements anormaux et de règles abondantes. Ces fibromes risquent aussi d’entrainer des troubles de la fertilité (absence de grossesse ou fausse couche). Lorsque les symptômes altèrent la qualité de vie de la femme, un traitement chirurgical est recommandé.

Myomectomie réalisée par laparoscopie. A ce jour, aucun traitement médical permettant le traitement définitif du fibrome n’existe. Le traitement chirurgical conservateur des fibromes, qui consiste en l’ablation de ces derniers, porte le nom de myomectomie. La laparoscopie est réalisée pour les fibromes sous-séreux (en surface de l’utérus) ou intramuraux (dans la profondeur du muscle). Les fibromes ne doivent cependant par dépasser 8-10 cm de diamètre. Dans les cas contraires, les fibromes sont trop gros pour être enlevés par laparoscopie et devront être retirés par laparotomie (incision de la paroi abdominale, comme une césarienne). Lorsque le fibrome est retiré de l’utérus par laparoscopie, l’ouverture est refermée par des fils qui se résorbent en quelques semaines, assurant une bonne cicatrisation.

Myomectomie par hystéroscopie. Cette technique est indiquée lorsque le fibrome est à l’intérieur, dans la cavité. Ces techniques sont indiquées pour augmenter les possibilités de grossesse et chez les femmes désirant conserver leur utérus.

Hystérectomie ou ablation de l’utérus. Dans des cas avancés de fibrome, l’utérus est enlevé dans sa totalité ou partiellement (le col est alors laissé en place). Dans ce second cas, il est primordial d’effectuer une surveillance post-opératoire du col par un contrôle annuel systématique, pour éviter toute apparition de cancer du col.

En fonction de la pathologie, de l’âge et des désirs de la patiente, il arrive aussi que la trompe et l’ovaire (d’un côté ou des deux côtés) soient retirés. Cette technique appelée annexectomie n’est réalisée que dans des cas très précis. L’hystérectomie peut aussi être indiquée en cas d’adénomyose utérine ou de cancer utérin.

Comment aider et traiter les femmes ayant une endométriose, dans notre pratique privée au cabinet.

Pr. JB Dubuisson, Dr S Jovanovic, Institut médical de Champel, Genève.

Pourquoi un tel sujet ? Pour rappeler que l’endométriose est une pathologie vraiment courante de gynécologie générale, au même titre que les fibromes, et que la prise en charge se fait en cabinet médical. Une fois le diagnostic posé et les bases du traitement choisi début, il est important d’informer les patientes de leur pathologie et aussi qu’il existe des soutiens tels que l’ « Association Suisse Vivre avec l’endométriose ».

C’est au gynécologue de discuter avec la femme du meilleur choix thérapeutique, médical, chirurgical ou associant les deux. La majorité des endométrioses peuvent être traitées par le gynécologue à orientation chirurgicale par laparoscopie. La chirurgie coelioscopique de l’endométriose est en général aisée, bien que conservatrice et méticuleuse, consistant en une kystectomie sur l’ovaire, ou une ablation d’implants péritonéeaux, une libération d’adhérences autour de l’ovaire ou de la trompe, ou d’exérèse d’un nodule limité. Il est important pour lui de suivre deux règles évidentes. La première est de faire l’ablation de tous les implants d’endométriose. La deuxième est de suivre méticuleusement une technique atraumatique, quasiment microchirurgicale car il s’agit de patientes jeunes ayant souvent un désir de grossesse et il ne faut pas que le geste chirurgical soit responsable par lui-même d’infertilité (création d’adhérences, excision majeure sur l’ovaire ou la trompe). En revanche, le bilan diagnostic ayant été établi par l’examen gynécologique, l’échographie d’un expert voire d’une IRM, Il est aussi important de dire que les femmes ayant une endométriose sévère, qui nécessitent une prise en charge à la fois gynécologique et digestive ou à la fois gynécologique et urologique devraient , en revanche, être adressées aux centres de référence ainsi que celles souffrant d’une récidive complexe obligeant à réintervenir.

Il reste à discuter le problème de certaines patientes qui sont atteintes d’infertilité avec un bilan orientant vers l’endométriose. La fécondation in vitro est certainement le meilleur choix à faire, quand il est possible financièrement. La prise en charge par un centre de PMA est à envisager sans trop tarder, surtout chez les patientes ayant passé l’age de 35 ans. La FIV est à privilégier, plutôt que les stimulations ovariennes répétées isolées, sources d’éventuelles aggravations de la maladie endométriosique.

Enfin de rappeler que les formes graves sont du domaine des centres d’expertise car les éventuelles complications post-opératoires heureusement fort rares, sont fort difficiles à gérer en pratique privée.