Auteur : Médecin Gynécologue

MA VESSIE DESCEND ? QUE DOIS-JE FAIRE ? Deux gynécologues Le Docteur S. Jovanovic et le Professeur JB Dubuisson sont là pour répondre aux questions…

En consultation de gynécologie, il n’est pas rare de recevoir des patientes, en général de la cinquantaine ou plus, qui sont inquiètes de sentir une « boule » qui descend dans le vagin, comme un corps étranger, épisodiquement, surtout à la fatigue, après une longue journée debout ou après avoir fait « un petit régime ».
Il est alors fréquent d’entendre les phrases suivantes : « Docteur, je suis très inquiète, j’ai l’impression que tout descend, je n’arrive pas à retenir cette boule, j’ai peur que tous mes organes tombent pour de bon,… Je n’ose plus sortir longtemps… Je n’ose plus avoir de relations conjugales et « il » ne comprend pas… J’ai peur de finir incontinente…»

La première chose que nous ayons à faire, en temps que gynécologue, c’est de rassurer notre patiente et ensuite de faire un examen clinique pour savoir de quoi il s’agit.

La patiente ? Il n’y a pas de profil type. Souvent, plusieurs accouchements, avec de gros bébés, des déchirures, un ménopause mal vécue…mais parfois rien de tout cela, sportive, bonne musculation…

S’il n’y a pas de fuite d’urines à l’effort, il n’y a pas de raison évidente de faire un « bilan uro-dynamique ».
Il faut faire un examen gynécologique complet, comme d’habitude avec frottis cervical et échographie pour éliminer d’autres pathologies. L’observation en position gynécologique suffit en général à fixer le degré de gravité. Si la boule sort à l’extérieur lorsque notre patiente pousse, ce sera peut-être du domaine de la chirurgie, mais c’est pas sûr. Si la boule ne fait qu’éffleurer la vulve, le problème est moins sérieux.
Il faut continuer l’examen en analysant l’état de l’utérus ou du dôme vaginal (ou apex) si celui-ci a déjà été enlevé. La descente associée de l’utérus ou du dôme signifie que les dommages des tissus du petit bassin sont plus étendus et qu’une opération si elle doit avoir lieu doit s’occuper non seulement de la vessie mais aussi de l’utérus et peut-être du périnée.
Le dernier point capital de cet examen est de connaitre la qualité des muscles du périnée. En général, notre patiente les connaît bien et sait que lorsqu’on contracte l’anus, on contracte en même temps le vagin. Ce muscle que l’on peut volontairement contracter est le muscle « releveur de l’anus » qui va du pubis à l’anus et au coccyx. Si ce muscle se contracte, il sera facile de faire une bonne rééducation musculaire, aidée par la physiothérapie, ce qui renforcera le plancher pelvien et limitera en partie la descente…
Si ce muscle ne se contracte plus, souvent après déchirures lors d’accouchements, il faut s’aider de l’électrostimulation mise en œuvre dans le centre de physiothérapie.

Un seul examen est-il suffisant ? en général non, car la descente varie en fonction de beaucoup de facteurs (angoisse, fatigue, moment de la journée…). Le deuxième examen se fera en position gynécologique mais parfois aussi debout, même si cela est bien déagréable pour notre patiente…

Quel traitement dois-je faire ?

– La première étape est de faire la recherche d’une infection urinaire souvent favorisée par le fait que la vessie qui tombe a du mal à se vider complètement, ce qui peut favoriser le développement des germes. Si celle-ci existe, il faudra la traiter.
– La deuxième étape est d’expliquer qu’il faudrait éviter des poussées ou des efforts violents : arrêt du tabac en cas de bronchite chronique, traitement de la constipation, limitation des lourdes charges…
– La troisième étape est importante. Ce sont les séances de physiothérapie faites par une personne qui est spécialisée en uro-gynécologie. Neuf séances peuvent améliorer l’état anatomique. Si l’effet désiré n’est pas obtenu, ce n’est pas nécessaire de continuer. En cas de paralysie musculaire, chaque cas particulier est à analyser…
– La dernière question est de savoir quand doit-on passer au traitement chirururgical.
— La chirurgie de la cystocèle n’est envisagée qu’en cas de troubles de la qualité de vie, gêne urinaire, pesanteur, boule qui gêne. Elle est aussi à discuter en présence de volumineuse cystocèle ou d’ulcérations de la muqueuse vaginale.
— La cure isolée de la cystocèle se fait en général par la voie vaginale, sous anesthésie générale. Elle consiste à renforcer les tissus en plusieurs épaisseurs comme en couture traditionnelle.
— Souvent, la descente de la vessie n’est pas isolée mais est associée à la descente de l’utérus et à une dégradation des tissus conjonctifs et musculaires. La technique opératoire utilise pour cela des prothèses, comme pour les hernies du ventre. Ces prothèses sont de type polypropylène, matériau bien accepté par l’organisme, qui dure longtemps, parfois enrobé d’une minicouche de titanium, aussi bien toléré, comme pour les prothèses de hanche. Cette chirurgie de reconstruction se fait en général par laparoscopie. La prothèse va servir à amarrer les organes, vessie, utérus, vagin à la paroi abdominale et pelvienne. Notre préférence va à la suspension latérale faite avec une prothèse et par laparoscopie. Les derniers travaux anatomiques réalisés à la faculté de médecine de Paris par le Pr Ercoli tentent à démontrer que la suspension par les côtés, latéralement, éviterait tout glissement des tissus dont la vessie secondairement, en comparaison avec toute fixation postérieure au sacrum.

Une information sur ces problèmes peut aider… L’Institut est là pour parler avec vous…

AUX JEUNES FEMMES SOUFFRANT DU DRAMATIQUE PROBLEME DE L’EXCISION, Le Docteur S. Jovanovic et le Pr JB Dubuisson sont aussi à l’écoute…

Dans le langage courant, l’excision est une mutilation génitale féminine (MGF) qui consiste en une ablation rituelle du clitoris et parfois des petites lèvres, voire des grandes lèvres pratiquée chez certaines populations sur les petites filles. Cette pratique touche environ 200 millions de femmes dans le monde. Elle intéresse certaines régions d’afrique subsaharienne, du proche-orient et aussi d’asie. Elle n’existe pas au maghreb. Les filles de moins de 15 ans sont les plus touchées. Dans la plupart des pays occidentaux, elle est punie comme un crime grave dont la Suisse. La lutte contre l’excision fait partie des programmes prioritaires de l’OMS) et de l’Unicef ainsi que d’importantes associations.

L’excision du clitoris comprend l’ablation de la partie externe prépondérante du clitoris (clitoridectomie) et de son capuchon. Elle est parfois accompagnée de l’ablation des petites lèvres et de la suture des grandes lèvres. Anatomiquement, on distingue trois types d’excision : type I (ablation du prépuce et d’une partie du clitoris, ou « Sunna »), type II ( avec en plus l’ablation des petites lèvres), type III (avec en plus excision d’une partie des grandes lèvres et fermeture partielle de l’introitus ou infibulation).

Cette pratique est une atteinte grave à l’intégrité physique et morale de la jeune fille avec des conséquences multiples. Certains dommages peuvent être traités ou minorés par le chirurgie réparatrice.

Des chirurgiens ont consacré leur pratique à trouver des solutions chirurgicales qui ont rendu l’espoir à de très nombreuses femmes dont le dr P Foldès.

Nombreuses sont les possibilités chirurgicales qui sont dans nos moyens. Chacune va dépendre de l’atteinte observée. Certaines opérations correspondent à la chirurgie reconstructrice des grandes lèvres, des petites lèvres ou du capuchon clitoridien. D’autres sont plus complexes et correspondent surtout aux infibulations.

A Genève, nous sommes attentifs et prêts à trouver une éventuelle solution à chaque problème.

ET LE FIBROME BANAL, QUAND L’OPERER ? Le Docteur S. Jovanovic et le Professeur JB Dubuisson sont là pour répondre aux questions…

En consultation, il est fréquent d’entendre la phrase suivante : « Docteur, je souffre d’un fibrome » et non pas la phrase « Docteur, j’ai un fibrome »

Cela résume bien le problème du fibrome utérin : gêne-t-il vraiment ou non ?
Beaucoup de femmes ont des fibromes, entre 30 et 50% selon les origines éthniques et on sait que malheureusement ce sont les africaines qui sont les plus atteintes. Heureusement, toutes ne sont pas à traiter…

Certaines femmes ont des fibromes qui les gênent pour avoir une grossesse. Souvent, ils ne font pas parler d’eux… et ils seront découverts lors du bilan réalisé pour infertilité. Certains d’entre eux sont à opérer car ils sont proches de la cavité utérine, ou car ils sont trop gros, dépassant 5-6 cm, ou trop vascularisés. D’autres sont présents mais ne gênent pas à priori…d’être enceinte.
Certaines femmes, souvent un peu plus agées, ont des fibromes qui les gênent dans la qualité de leur vie, soit qu’ils font saigner, soit qu’ils provoquent des douleurs surtout menstruelles. Dans ces cas-là, il faut d’abord être sûr que c’est bien le fibrome qui est en cause, éliminer une malignité, une endométriose ou une adénomyose (pathologie qui pourra être l’occasion d’un nouveau blog). Pour le diagnostic, il faut des frottis, une échographie et s’il y a risque d’opération une IRM. Pourquoi faire tant d’examens si on voit que la chirurgie est peut-être choisie ? Tout simplement parce que une intervention s’analyse avant : enlever les fibromes et conserver l’utérus ? peuvent-ils être enlevés par hystéroscopie, par laparoscopie ou large incision comme une césarienne ? c’est ce bilan avant qui donnera la clé.
Toujours tenter d’enlever les fibromes en conservant l’utérus est notre objectif, surtout avant la ménopause…

LA TROMPE EST A TOUJOURS BIEN EXPLORER CHEZ LA FEMME INFERTILE…

Gynécologie,
Professeur JB Dubuisson
Institut Champel, Genève

Et si on parlait de Gabriele Falloppio et des trompes…

On ne peut pas parler des trompes sans avoir une pensée pour Gabriele Falloppio (1523-1522), l’un des plus grands anatomistes et chirurgiens du XVIème siècle, qui a été l’un des premiers à décrire la trompe chez la femme, après avoir pratiqué des centaines d’autopsies… mais après Rufus d’Ephèse.

Si la trompe de Fallope m’était contée une nouvelle fois…
On s’inréresse aux trompes de Fallope dans deux circonstances.
D’une part en cas de symptômes gynécologiques anormaux, douleur pelvienne, métrorragies, leucorrhées anormales, début de grossesse atypique, syndrome fébrile et douleur pelvienne.

D’autre part en cas d’infertilité. Ce qui nous intéresse maintenant. La trompe a en effet un rôle majeur pour la fécondation et pour le transport des spermatozoides et de l’œuf.

Le problème de la trompe est qu’elle est très fragile. C’est évident quand on connaît son anatomie. Elle est longue de 12 cm. Elle est fine, 3 mm de diamètre à l’angle de l’utérus ou corne utérine, augmentant progressivement de dedans en dehors et atteignant 7 mm à son extrémité externe. Elle se termine alors par un large entonnoir, le pavillon qui se prolonge par les franges, en continuité avec les plis muqueux endotubaires. Elle est essentiellement constituée de muqueuse pour sa moitié externe (ampoule et pavillon) et d’une musculeuse pour sa moitié interne (portions interstitielle et isthmique).

La moitié externe ou ampoule posséde une muqueuse épaisse, ciliée qui présente de nombreux plis. Elle a un rôle majeur pour la fécondation et le transport de l’œuf. Elle est fragile, facilement touchée par l’infection (salpingite). Elle peut donc s’altérer et présenter des lésions irréversibles, responsables d’infertilité ou de grossesse tubaire.

Savoir l’explorer est donc important. Déjà l’échographie endovaginale va rechercher un hydrosalpinx (trompe bouchée au pavillon avec dilatation de l’ampoule) et des adhérences intrapéritonéales.

En l’absence d’infection (examen clinique, CRP normaux), il est possible d’explorer toute la trompe en injectant un produit de contraste dans le canal tubaire.

L’hystérosalpingographie de contraste (HyCoSy, ou hysterosalpingo-Foam sonography avec Ex Em Foam, hydroxyéthylcellulose, glycerol et eau purifiée) est développée depuis quelques années seulement. Le produit de contraste injecté par un catheter placé en intra-utérin passe dans les trompes et le péritoine et est visible sur l’écran. Elle permet donc de savoir si la trompe est perméable ou occluse. Mais, elle ne donne aucun élément sur la qualité de la trompe et sur le brassage péritonéal.

Finalement l’hystérosalpingographie aux Rx, avec produit de contraste hydrosoluble, est le meilleur examen pour évaluer la trompe: perméabilité tubaire, diamètre du canal, perméabilité à la corne, au pavillon, aspect des plis muqueux, brassage péritonéal.
Ces deux examens sont faciles à faire mais bien les faire et bien les interpréter, c’est plus délicat…

C’est dire l’importance de continuer l’exploration par une laparoscopie en cas de doute sur la perméabilité ou la qualité des trompes. Elle permet de « voir » les deux trompes, de cathétériser le pavillon par une petite sonde, et de contrôler la perméabilité tubaire et péritonéale en injectant du bleu de méthylene à l’aide d’une canule fixée au col. En cas d’anomalie, il sera possible de pratiquer certains gestes chirurgicaux : libération d’adhérences, plastie du pavillon, ouverture et éversion d’hydrosalpinx. La qualité de la muqueuse tubaire est fondamentale pour le pronostic. Si celle-ci est satisfaisante, cette chirurgie offre des grossesses spontanées dans 30 à 50% des cas.
En cas de trompe très pathologique, il peut se discuter son ablation (salpingectomie).

Le chirurgien gynécologue discutera, en fonction des lésions, de l’indication de FIV et parfois de salpingectomie (entretien préopératoire avec la patiente). L’exploration de la trompe garde donc toujours une place en infertilité ou en cas de symptôme gynécologique anormal. Et la chirurgie réparatrice tubaire une grande place aussi !

Gabriel Fallope ne s’est pas contenté de décrire la trompe. Il a été le précurseur des préservatifs en décrivant le « fourreau d’étoffe légère, fait sur mesure, pour protéger des maladies vénériennes ». Il a conduit des essais sur 1.100 hommes utilisant ce type de préservatif, aucun de ces hommes de Naples n’ayant été infecté par la syphilis connue à l’époque comme « carie française ».

Pilule du lendemain : comment ça marche ?

Les pilules du lendemain sont connues pour calmer les angoisses. Pourtant, ce médicament reste encore mal connu d’après un sondage mené par l’institut Harris Interactive sur 1 000 femmes de 15 à 50 ans. La gynécologue, Dr Christelle Besnard-Charvet, nous explique ce qu’il y a à savoir sur cette méthode moderne de contraception.

LE FONCTIONNEMENT DE LA PILULE DU LENDEMAIN

La prise de la pilule est conseillée au maximum dans les 5 jours suivants le rapport suspect. L’idée de l’avortement s’oublie ainsi rapidement. Elle permet plutôt d’éviter la fécondation en retardant l’ovulation.

LES SITUATIONS NECESSITANT SA PRISE

Durant un moment d’égarement ou de pulsion intense, il est possible de s’adonner à des gestes mal calculés. C’est généralement à ce moment précis que la pilule du lendemain doit être prise. Sa prise est conseillée quand les autres moyens de contraception font faux bons : rupture du préservatif, dispositif intra-utérin mal posé ou relations sexuelles non protégées.

LES DELAIS DE PRISE

Le plus tôt est le mieux. La majorité des pilules du lendemain doivent être pris dans les 3 jours suivants le rapport sexuel, comme c’est le cas pour le levonorgestrel. D’autres pilules efficaces jusqu’à 5 jours, comme le EllaOne, sont toutefois commercialisés.

SON EFFICACITE

L’estimation de l’efficacité de la pilule du lendemain n’est pas évidente. Cependant, on peut observer une meilleure efficacité quand elles sont prises rapidement. Attention, cela ne veut pas dire qu’elles sont infaillibles si prises dans l’heure suivant un rapport douteux.

LES AUTRES PILULES DU MEME TYPE

Il existe très peu de médicaments ou de dispositifs médicaux avec les mêmes effets que ces petites pilules. Toutefois, posé dans les cinq jours après le rapport, le dispositif intra-utérin peut être un substitut efficace aux pilules magiques. La pose nécessite l’intervention d’un gynéco ou d’une sage-femme.

Gynecologic discussions for english spoken residents in Geneva.

The surgical approach for myomectomy : Laparoscopy ?

Leiomyomas are a real worldwide public health problem. The symptomatic ones are treated by surgery in most of the cases. Leiomyomas are benign tumors. But among them the risk of sarcoma exists. Among women operated for myomas, sarcoma is noted on 0.23%… It means that a precise preoperative work-up is necessary, including ultrasonography and MRI. This evaluation will give also the operative access, mini-invasive as hysteroscopy, laparoscopy or laparotomy. Laparoscopy has precise indications. Unique leiomyoma of less than 12 cm is the best indication. Specially in patients desiring pregnancy. On the contrary multiple ones should be treated also by a conservative treatment, it means minilaparotomy. The complications of mini-invasive surgery are very rare. The risk of bleeding during surgery is low, depending of the expertise of the surgeon. In patients desiring pregnancy or with infertility, the myomectomy is done for improving the pregnancy rate.

Rester zen pendant la grossesse

Garder le calme et l’équilibre n’est pas toujours évident pendant les 9 mois de grossesse. En effet, l’on peut être sujette à des petits maux qui dérangent, au stress prénatal ou à des hormones chamboulées. Le point sur les bonnes habitudes à adopter pour bien vivre la grossesse.

Les exercices de relaxation

Pour rester zen et bien dormir, inscrivez-vous à des cours de yoga. Cette activité déclinée en diverses branches assure une meilleure adéquation entre l’esprit et le corps. Privilégiez notamment le hatha yoga durant la grossesse, car il est moins ardu. Il repose sur des exercices de respiration approfondis qui permettent de détendre le corps et d’évacuer les tensions. Il aide également à

conserver un bon sommeil.

Initiez-vous également à la sophrologie pour prendre conscience de vos émotions ainsi que des tensions et des sensations agréables. Le but de cette pratique est de dépasser ses limites, d’accéder à un mieux-être, de gérer le corps, mais aussi les impressions douloureuses qui peuvent en découler. Elle se base sur la détente musculaire, la respiration et des exercices dynamiques. La sophrologie pendant la grossesse est utilisée pour gérer le stress ou les situations anxiogènes, mais aussi pour améliorer le sommeil, accepter son nouveau corps et mieux gérer la douleur.

Préparer la naissance

Inscrivez-vous sans hésiter à des cours de préparation à la naissance et posez les questions qui vous titillent à votre gynécologue si vous redoutez l’accouchement.

Les massages

Pratiquez un massage adapté (modelage prénatal) uniquement entre le 4e et le 8e mois pour évacuer le stress et soulager les divers maux de la grossesse. Il consiste à exercer des frictions et des pressions délicates sur certaines parties avec de l’huile pour garder une peau bien hydratée et sans vergetures.

Vivre sereinement la ménopause

Chez la plupart des femmes, la ménopause provoque plusieurs troubles plus ou moins gênants. Découvrez nos conseils pour vivre sereinement cette période.

La ménopause survient à l’approche de la cinquantaine. Chaque année, des femmes rentrent dans cette phase. Ce cap est le signe d’un nouvel âge de la vie et signifie que vous allez devenir une jeune senior. Il est normal de vivre une baisse de moral pendant cette phase si votre couple se porte mal ou si vos enfants s’apprêtent à déménager de chez vous. En revanche, tout se passera bien si vous venez d’avoir des petits enfants, si vous êtes heureuse en couple ou que vous avez récemment eu un avancement. Rassurez-vous, car la ménopause est simplement une étape physiologique normale dans la vie hormonale de la femme.

La ménopause s’accompagne de plusieurs petits dysfonctionnements, comme tout bouleversement hormonal (puberté, grossesse, etc.). Ces derniers diffèrent en fonction de la phase que vous traversez :

Mieux vaut se tourner vers le cas par cas pour être sûre de bénéficier d’un suivi adéquat.

À savoir

L’on parle de ménopause installée un an après l’arrêt définitif des règles. Durant les années qui précèdent cette phase, la sécrétion des œstrogènes et de la progestérone par les ovaires s’arrête progressivement. Ces hormones permettaient la conception et rythmaient le cycle menstruel.

Cancer du sein : l’impact du sucre sur la croissance des tumeurs

Selon une étude américaine, la consommation excessive de sucre augmente les risques du cancer du sein. Tour d’horizon.

Plusieurs recherches sont arrivées à la même conclusion en ce qui concerne le lien entre la consommation de sucre et l’évolution rapide du cancer, notamment les tumeurs mammaires. Ce mécanisme est expliqué par de nouvelles études. En effet, les résultats démontrent que le fructose et le saccharose suivent des chemins métaboliques particuliers, d’où leur influence considérable sur le développement du cancer du sein et des métastases pulmonaires.

L’abondance de sucre favorise la croissance des cellules cancéreuses

Selon les résultats d’une étude réalisée par des chercheurs de l’Anderson Cancer Center au Texas sur quatre groupes de souris, l’organisme réagit différemment face à l’exposition au sucre. L’expérience consistait à faire suivre un régime alimentaire riche en saccharose et en fructose à certains individus tandis que d’autres sont nourris normalement. Après 6 mois, des tumeurs ont été observées chez 30 % des souris soumises à un régime normal et chez 50 % des individus ayant suivi un régime riche en sucre. Par ailleurs, les résultats de l’étude montrent une fréquence élevée des métastases aux poumons chez ces derniers.

Zoom sur la nouvelle voie métabolique à l’origine du développement du cancer du sein

Selon les chercheurs, la dégradation du fructose serait à l’origine de l’inflammation par le 12-HETE. D’après le Pr Lorenzo Cohen, une nouvelle voie métabolique a été révélée, celle favorisant l’augmentation des tumeurs à cause du sucre. Il reste à définir comment le saccharose et le fructose influent sur l’évolution du risque du cancer du sein et des métastases.

La contraception pour les jeunes mamans

Vous n’avez pas forcément besoin d’un contraceptif si vous allaitez 6 fois par jour durant les 6 mois après l’accouchement et si vous n’avez encore pas eu de retour de couche. En effet, l’allaitement est une bonne contraception, car il vous protège à 98 %. Autrement, dès le 21e jour après l’accouchement, vous pouvez vous tourner vers une micropilule progestative pure. Si vous n’allaitez plus après les 6 premiers mois, optez pour une pilule classique qui régule les règles.

Si vous n’allaitez pas, vous pouvez prendre une pilule classique dès la 3e semaine après l’accouchement. Avant cette période, vous pouvez vous tourner vers le spermicide ou le préservatif. Par ailleurs, assurez-vous que l’éventuelle épisiotomie et la zone du périnée soient bien indolores et cicatrisées.

Les jeunes mamans peuvent choisir la contraception qui leur convient à condition de respecter les contre-indications de chacune des méthodes disponibles. À titre d’exemple, l’anneau vaginal est déconseillé si le périnée n’est pas tout à fait cicatrisé. Un stérilet peut être mis en place dès la 4e semaine après l’accouchement. Choisissez entre un stérilet hormonal qui diffuse un progestatif et un stérilet au cuivre, recommandé si vous souhaitez avoir des menstruations régulières sans ingérer d’hormone.

La contraception définitive consiste à obstruer les trompes via une Essure qui est placée dans l’utérus et qui finira par boucher les trompes. Cette opération réalisée par voie naturelle se pratique en ambulatoire.