Auteur : Médecin Gynécologue

LA TROMPE EST A TOUJOURS BIEN EXPLORER CHEZ LA FEMME INFERTILE…

Gynécologie,
Professeur JB Dubuisson
Institut Champel, Genève

Et si on parlait de Gabriele Falloppio et des trompes…

On ne peut pas parler des trompes sans avoir une pensée pour Gabriele Falloppio (1523-1522), l’un des plus grands anatomistes et chirurgiens du XVIème siècle, qui a été l’un des premiers à décrire la trompe chez la femme, après avoir pratiqué des centaines d’autopsies… mais après Rufus d’Ephèse.

Si la trompe de Fallope m’était contée une nouvelle fois…
On s’inréresse aux trompes de Fallope dans deux circonstances.
D’une part en cas de symptômes gynécologiques anormaux, douleur pelvienne, métrorragies, leucorrhées anormales, début de grossesse atypique, syndrome fébrile et douleur pelvienne.

D’autre part en cas d’infertilité. Ce qui nous intéresse maintenant. La trompe a en effet un rôle majeur pour la fécondation et pour le transport des spermatozoides et de l’œuf.

Le problème de la trompe est qu’elle est très fragile. C’est évident quand on connaît son anatomie. Elle est longue de 12 cm. Elle est fine, 3 mm de diamètre à l’angle de l’utérus ou corne utérine, augmentant progressivement de dedans en dehors et atteignant 7 mm à son extrémité externe. Elle se termine alors par un large entonnoir, le pavillon qui se prolonge par les franges, en continuité avec les plis muqueux endotubaires. Elle est essentiellement constituée de muqueuse pour sa moitié externe (ampoule et pavillon) et d’une musculeuse pour sa moitié interne (portions interstitielle et isthmique).

La moitié externe ou ampoule posséde une muqueuse épaisse, ciliée qui présente de nombreux plis. Elle a un rôle majeur pour la fécondation et le transport de l’œuf. Elle est fragile, facilement touchée par l’infection (salpingite). Elle peut donc s’altérer et présenter des lésions irréversibles, responsables d’infertilité ou de grossesse tubaire.

Savoir l’explorer est donc important. Déjà l’échographie endovaginale va rechercher un hydrosalpinx (trompe bouchée au pavillon avec dilatation de l’ampoule) et des adhérences intrapéritonéales.

En l’absence d’infection (examen clinique, CRP normaux), il est possible d’explorer toute la trompe en injectant un produit de contraste dans le canal tubaire.

L’hystérosalpingographie de contraste (HyCoSy, ou hysterosalpingo-Foam sonography avec Ex Em Foam, hydroxyéthylcellulose, glycerol et eau purifiée) est développée depuis quelques années seulement. Le produit de contraste injecté par un catheter placé en intra-utérin passe dans les trompes et le péritoine et est visible sur l’écran. Elle permet donc de savoir si la trompe est perméable ou occluse. Mais, elle ne donne aucun élément sur la qualité de la trompe et sur le brassage péritonéal.

Finalement l’hystérosalpingographie aux Rx, avec produit de contraste hydrosoluble, est le meilleur examen pour évaluer la trompe: perméabilité tubaire, diamètre du canal, perméabilité à la corne, au pavillon, aspect des plis muqueux, brassage péritonéal.
Ces deux examens sont faciles à faire mais bien les faire et bien les interpréter, c’est plus délicat…

C’est dire l’importance de continuer l’exploration par une laparoscopie en cas de doute sur la perméabilité ou la qualité des trompes. Elle permet de « voir » les deux trompes, de cathétériser le pavillon par une petite sonde, et de contrôler la perméabilité tubaire et péritonéale en injectant du bleu de méthylene à l’aide d’une canule fixée au col. En cas d’anomalie, il sera possible de pratiquer certains gestes chirurgicaux : libération d’adhérences, plastie du pavillon, ouverture et éversion d’hydrosalpinx. La qualité de la muqueuse tubaire est fondamentale pour le pronostic. Si celle-ci est satisfaisante, cette chirurgie offre des grossesses spontanées dans 30 à 50% des cas.
En cas de trompe très pathologique, il peut se discuter son ablation (salpingectomie).

Le chirurgien gynécologue discutera, en fonction des lésions, de l’indication de FIV et parfois de salpingectomie (entretien préopératoire avec la patiente). L’exploration de la trompe garde donc toujours une place en infertilité ou en cas de symptôme gynécologique anormal. Et la chirurgie réparatrice tubaire une grande place aussi !

Gabriel Fallope ne s’est pas contenté de décrire la trompe. Il a été le précurseur des préservatifs en décrivant le « fourreau d’étoffe légère, fait sur mesure, pour protéger des maladies vénériennes ». Il a conduit des essais sur 1.100 hommes utilisant ce type de préservatif, aucun de ces hommes de Naples n’ayant été infecté par la syphilis connue à l’époque comme « carie française ».

Pilule du lendemain : comment ça marche ?

Les pilules du lendemain sont connues pour calmer les angoisses. Pourtant, ce médicament reste encore mal connu d’après un sondage mené par l’institut Harris Interactive sur 1 000 femmes de 15 à 50 ans. La gynécologue, Dr Christelle Besnard-Charvet, nous explique ce qu’il y a à savoir sur cette méthode moderne de contraception.

LE FONCTIONNEMENT DE LA PILULE DU LENDEMAIN

La prise de la pilule est conseillée au maximum dans les 5 jours suivants le rapport suspect. L’idée de l’avortement s’oublie ainsi rapidement. Elle permet plutôt d’éviter la fécondation en retardant l’ovulation.

LES SITUATIONS NECESSITANT SA PRISE

Durant un moment d’égarement ou de pulsion intense, il est possible de s’adonner à des gestes mal calculés. C’est généralement à ce moment précis que la pilule du lendemain doit être prise. Sa prise est conseillée quand les autres moyens de contraception font faux bons : rupture du préservatif, dispositif intra-utérin mal posé ou relations sexuelles non protégées.

LES DELAIS DE PRISE

Le plus tôt est le mieux. La majorité des pilules du lendemain doivent être pris dans les 3 jours suivants le rapport sexuel, comme c’est le cas pour le levonorgestrel. D’autres pilules efficaces jusqu’à 5 jours, comme le EllaOne, sont toutefois commercialisés.

SON EFFICACITE

L’estimation de l’efficacité de la pilule du lendemain n’est pas évidente. Cependant, on peut observer une meilleure efficacité quand elles sont prises rapidement. Attention, cela ne veut pas dire qu’elles sont infaillibles si prises dans l’heure suivant un rapport douteux.

LES AUTRES PILULES DU MEME TYPE

Il existe très peu de médicaments ou de dispositifs médicaux avec les mêmes effets que ces petites pilules. Toutefois, posé dans les cinq jours après le rapport, le dispositif intra-utérin peut être un substitut efficace aux pilules magiques. La pose nécessite l’intervention d’un gynéco ou d’une sage-femme.

Gynecologic discussions for english spoken residents in Geneva.

The surgical approach for myomectomy : Laparoscopy ?

Leiomyomas are a real worldwide public health problem. The symptomatic ones are treated by surgery in most of the cases. Leiomyomas are benign tumors. But among them the risk of sarcoma exists. Among women operated for myomas, sarcoma is noted on 0.23%… It means that a precise preoperative work-up is necessary, including ultrasonography and MRI. This evaluation will give also the operative access, mini-invasive as hysteroscopy, laparoscopy or laparotomy. Laparoscopy has precise indications. Unique leiomyoma of less than 12 cm is the best indication. Specially in patients desiring pregnancy. On the contrary multiple ones should be treated also by a conservative treatment, it means minilaparotomy. The complications of mini-invasive surgery are very rare. The risk of bleeding during surgery is low, depending of the expertise of the surgeon. In patients desiring pregnancy or with infertility, the myomectomy is done for improving the pregnancy rate.

Rester zen pendant la grossesse

Garder le calme et l’équilibre n’est pas toujours évident pendant les 9 mois de grossesse. En effet, l’on peut être sujette à des petits maux qui dérangent, au stress prénatal ou à des hormones chamboulées. Le point sur les bonnes habitudes à adopter pour bien vivre la grossesse.

Les exercices de relaxation

Pour rester zen et bien dormir, inscrivez-vous à des cours de yoga. Cette activité déclinée en diverses branches assure une meilleure adéquation entre l’esprit et le corps. Privilégiez notamment le hatha yoga durant la grossesse, car il est moins ardu. Il repose sur des exercices de respiration approfondis qui permettent de détendre le corps et d’évacuer les tensions. Il aide également à

conserver un bon sommeil.

Initiez-vous également à la sophrologie pour prendre conscience de vos émotions ainsi que des tensions et des sensations agréables. Le but de cette pratique est de dépasser ses limites, d’accéder à un mieux-être, de gérer le corps, mais aussi les impressions douloureuses qui peuvent en découler. Elle se base sur la détente musculaire, la respiration et des exercices dynamiques. La sophrologie pendant la grossesse est utilisée pour gérer le stress ou les situations anxiogènes, mais aussi pour améliorer le sommeil, accepter son nouveau corps et mieux gérer la douleur.

Préparer la naissance

Inscrivez-vous sans hésiter à des cours de préparation à la naissance et posez les questions qui vous titillent à votre gynécologue si vous redoutez l’accouchement.

Les massages

Pratiquez un massage adapté (modelage prénatal) uniquement entre le 4e et le 8e mois pour évacuer le stress et soulager les divers maux de la grossesse. Il consiste à exercer des frictions et des pressions délicates sur certaines parties avec de l’huile pour garder une peau bien hydratée et sans vergetures.

Vivre sereinement la ménopause

Chez la plupart des femmes, la ménopause provoque plusieurs troubles plus ou moins gênants. Découvrez nos conseils pour vivre sereinement cette période.

La ménopause survient à l’approche de la cinquantaine. Chaque année, des femmes rentrent dans cette phase. Ce cap est le signe d’un nouvel âge de la vie et signifie que vous allez devenir une jeune senior. Il est normal de vivre une baisse de moral pendant cette phase si votre couple se porte mal ou si vos enfants s’apprêtent à déménager de chez vous. En revanche, tout se passera bien si vous venez d’avoir des petits enfants, si vous êtes heureuse en couple ou que vous avez récemment eu un avancement. Rassurez-vous, car la ménopause est simplement une étape physiologique normale dans la vie hormonale de la femme.

La ménopause s’accompagne de plusieurs petits dysfonctionnements, comme tout bouleversement hormonal (puberté, grossesse, etc.). Ces derniers diffèrent en fonction de la phase que vous traversez :

Mieux vaut se tourner vers le cas par cas pour être sûre de bénéficier d’un suivi adéquat.

À savoir

L’on parle de ménopause installée un an après l’arrêt définitif des règles. Durant les années qui précèdent cette phase, la sécrétion des œstrogènes et de la progestérone par les ovaires s’arrête progressivement. Ces hormones permettaient la conception et rythmaient le cycle menstruel.

Cancer du sein : l’impact du sucre sur la croissance des tumeurs

Selon une étude américaine, la consommation excessive de sucre augmente les risques du cancer du sein. Tour d’horizon.

Plusieurs recherches sont arrivées à la même conclusion en ce qui concerne le lien entre la consommation de sucre et l’évolution rapide du cancer, notamment les tumeurs mammaires. Ce mécanisme est expliqué par de nouvelles études. En effet, les résultats démontrent que le fructose et le saccharose suivent des chemins métaboliques particuliers, d’où leur influence considérable sur le développement du cancer du sein et des métastases pulmonaires.

L’abondance de sucre favorise la croissance des cellules cancéreuses

Selon les résultats d’une étude réalisée par des chercheurs de l’Anderson Cancer Center au Texas sur quatre groupes de souris, l’organisme réagit différemment face à l’exposition au sucre. L’expérience consistait à faire suivre un régime alimentaire riche en saccharose et en fructose à certains individus tandis que d’autres sont nourris normalement. Après 6 mois, des tumeurs ont été observées chez 30 % des souris soumises à un régime normal et chez 50 % des individus ayant suivi un régime riche en sucre. Par ailleurs, les résultats de l’étude montrent une fréquence élevée des métastases aux poumons chez ces derniers.

Zoom sur la nouvelle voie métabolique à l’origine du développement du cancer du sein

Selon les chercheurs, la dégradation du fructose serait à l’origine de l’inflammation par le 12-HETE. D’après le Pr Lorenzo Cohen, une nouvelle voie métabolique a été révélée, celle favorisant l’augmentation des tumeurs à cause du sucre. Il reste à définir comment le saccharose et le fructose influent sur l’évolution du risque du cancer du sein et des métastases.

La contraception pour les jeunes mamans

Vous n’avez pas forcément besoin d’un contraceptif si vous allaitez 6 fois par jour durant les 6 mois après l’accouchement et si vous n’avez encore pas eu de retour de couche. En effet, l’allaitement est une bonne contraception, car il vous protège à 98 %. Autrement, dès le 21e jour après l’accouchement, vous pouvez vous tourner vers une micropilule progestative pure. Si vous n’allaitez plus après les 6 premiers mois, optez pour une pilule classique qui régule les règles.

Si vous n’allaitez pas, vous pouvez prendre une pilule classique dès la 3e semaine après l’accouchement. Avant cette période, vous pouvez vous tourner vers le spermicide ou le préservatif. Par ailleurs, assurez-vous que l’éventuelle épisiotomie et la zone du périnée soient bien indolores et cicatrisées.

Les jeunes mamans peuvent choisir la contraception qui leur convient à condition de respecter les contre-indications de chacune des méthodes disponibles. À titre d’exemple, l’anneau vaginal est déconseillé si le périnée n’est pas tout à fait cicatrisé. Un stérilet peut être mis en place dès la 4e semaine après l’accouchement. Choisissez entre un stérilet hormonal qui diffuse un progestatif et un stérilet au cuivre, recommandé si vous souhaitez avoir des menstruations régulières sans ingérer d’hormone.

La contraception définitive consiste à obstruer les trompes via une Essure qui est placée dans l’utérus et qui finira par boucher les trompes. Cette opération réalisée par voie naturelle se pratique en ambulatoire.

Fibromes

Pour le chirurgien, la myomectomie conservatrice n’est pas toujours évidente à faire… quelques trucs pour réussir…

Pr JB Dubuisson, Dr S Jovanovic

Les fibromes utérins ( ou myomes ou léoimyomes ), tumeurs bénignes, sont souvent une simple constatation de l’examen gynécologique, n’entrainant aucun symptôme. Dans ces cas, une surveillance régulière annuelle est suffisante.

En revanche, certains fibromes  peuvent être gênants et altérer la qualité de vie, soit probablement dans 30 % des cas. Le principal problème est l’hémorragie à type de ménorragies ou de saignements en dehors des règles, souvent responsables d’anémie et de fatique. Cela a pour conséquences la prise de comprimés de fer qui ne sont pas toujours bien tolérés ou la perfusion de fer injectable. La dysménorrhée, les douleurs pelviennes, la pression sur les organes voisins, l’augmentation de volume de l’abdomen et l’infertilité peuvent être observées. Dans ces formes symptomatiques, les traitements progestatifs n’ont souvent qu’une efficacité limitée, surtout dans le temps. L’Esmya (ulipristal acetate), qui semblait être le plus efficace, n’est plus recommandé par l’agence européenne du médicament depuis février 2018 du fait de plusieurs accidents graves avec complications hépatiques.

La chirurgie garde donc encore la place principale pour le traitement des formes symptomatiques.

Il est interessant d’analyser comment accéder au fibrome er réparer l’utérus.

La première voie d’abord à discuter est l’hystéroscopie. Elle ne comporte pas de difficultés particulières, à condition de choisir les fibromes sous-muqueux ne dépassant pas un certain diamètre, 4 cm en général. La technique est bien connue depuis 35 ans. Les risques sont limités avec l’utilisation de l’énergie bipolaire. Il est bien sûr important de faire une dilatation cervico-isthmique adéquate ; trop étroite, elle gêne la manipulation de l’hystéroscope opératoire ; trop large, elle est responsable de fuites du sérum d’irrigation qui empêchent une bonne ampliation de la cavité utérine. Enfin, il n’y a pas de réparation utérine par sutures séro-musculaires puisque le fibrome opéré est « prenable par la cavité utérine » sans toucher à la partie externe de la paroi utérine.

La deuxième voie d’abord aussi mini-invasive est la laparoscopie. Elle fait les heures glorieuses de la myomectomie depuis 20 ans. On s’est bien vite rendu compte qu’elle était très confortable pour la patiente, limitant l’immobilisation, accélérant la convalescence et la reprise de l’activité. Mais la laparoscopie est limitée aux fibromes sous-séreux ou intramuraux, quand ils sont peu nombreux (1 à 3) et de taille modérée (8 cm  pour beaucoup).  Un point qui a fait couler beaucoup d’encre est le morcellement quasi obligatoire du fibrome lors de la technique laparoscopique. En effet, il peut arriver que le fibrome morcelé soit en fait un sarcome dont le diagnostic ne sera fait qu’à posteriori avec l’analyse anatomo-pathologique du fibrome. Alors, le risque de dissémination péritonéale lors du morcellement est réel. Mais le cancer n’est observé que dans  environ 3 0/00 des fibromes.

La troisième voie d’abord est la laparotomie. En fait, elle tend à être mini-invasive. Elle doit être courte, 7-8 cm au maximum,  horizontalle et suspubienne, toujours de type pfannenstiel. On sait aujourd’hui  que la meilleure technique consiste à extérioriser l’utérus par la courte ouverture pariétale avec des manœuvres de traction douces mais énergiques en s’aidant de pinces de Pozzi prenant prise sur les fibromes. L’utérus une fois surélevé, des champs humides sont placés délicatement autour de la partie basse de l’utérus, ou selon le cas, dans le cul –de-sac de Douglas et/ou dans le cul-de sac vésico-utérin, pour empécher toute issue de sang dans l’abdomen et pour éviter de « toucher «  les anses digestives, en prévention de douleurs post-opératoires, de ballonnement et de troubles du transit.

On choisit en général cette voie d’abord pour les gros utérus, les fibromes voumineux ou multiples, quand le clivage des fibromes va s’avérer difficile du fait de l’association à de l’adénomyose. Le risque d’hémorragie per-opératoire lors de l’hystérotomie est grand. Il faut limiter ce suintement en nappe pour prévenir l’anémie et par voie de conséquence la transfusion sanguine. Le point le plus important dans la technique pour éviter l’hémorragie est de faire quand c’est possible la ligature des artères utérines. C’est en fait plus une compression qu’une ligature des artères utérines.. Pour ce faire, on utilise un fil de vicryl 1 (70 mm) avec une aiguille de type XLH 1/2c.  La très grande courbure de cette aiguille est très rarement utile en gynécologie. Sauf pour prendre toute l’épaisseur de l’utérus. Elle rend facile la technique de compression. Au niveau de l’isthme, on passe l’aiguille d’arrière en avant, traversant toute la paroi utérine, en dedans de l’artère utérine, juste au dessus de l’isthme. La grande courbure de l’aiguille assure ce passage. La taille du fil (1) permet de faire un serrage sans risquer de casser le fil.

Après la ligature de chaque côté, l’utérus pâlit et il est possible de faire les myomectomies sans trop de perte de sang. Le plus souvent, on réalise l’hystérotomie au sommet du fibrome sousséreux ou à l’endroit où l’on palpe le fibrome intramural. L’énucléation est faite au doigt ou aux ciseaux avec hémostases par coagulation. La loge de myomectomie est tout de suite fermée par des points séparés de vicryl 0 ou 00, en un plan, parfois un deuxième plan est nécessaire. Cette technique est réalisée autant de fois qu’il y a de fibromes. Ces cicatrices ne posent normalement pas de problèmes de solidité lors d’une grossesse ultérieure. Il est très rare qu’on soit amené à faire la longue hystérotomie verticale cranio-caudale classique ouvrant carrément l’utérus en deux . Le risque hémorragique est plus grand, la myorraphie plus longue, mais cette ouverture de la cavité permet d’enlever d’éventuels fibromes sousmuqueux. Leur diagnostic ayant été fait à l’hystéroscopie diagnostique. L’étendue de l’ouverture de la cavité pose le problème de la solidité de l’utérus et donc de la césarienne lors d’une grossesse.

Lorsque les myomectomies ont toutes été réalisées, il est inutile d’enlever les deux ligatures utérines. L’utérus se revascularise et se recolore spontanément. Une grande compresse est placée sur les cicatrices pour 10 minutes, et l’hémostase se fait complétement. En cas de souci sur une cicatrice, une toile ou gaze de Tabotamp R (cellulose oxydée régénéréee) est placée sur elle et colle instantanément… Aucune toilette abdominale est réalisée, étant donné la fuite minime de sang dans l’abdomen. L’aspiration de sang dans le cul-de-sac de Douglas ou vésico-utérin est seulement nécessaire. L’utérus est délicatement réintégré dans le pelvis puis la paroi refermée, avec instillation de naropin R (ropivacaine, 1 (ou 2) ampoule de 20 ml) dans la cavité et injection dans la paroi au niveau des aires souscostales. Ces quelques gestes décrits permettent le plus souvent d’éviter l’anémie ou la transfusion. Les douleurs post-opératoires sont aussi limitées. On peut donc parler de technique mini-invasive… Un contrôle de l’hémogramme est de toute façon nécessaire 8 à 12 heures après l’intervention.

Ces quelques points de discussion pour rendre plus facile la myomectomie et limiter les risques pour la patiente…

Incontinence urinaire et chirurgie mini-invasive

Incontinence urinaire et chirurgie mini-invasive avec filet, que faire depuis cette polémique internationale ?

JB Dubuisson, S Jovanovic.
Institut médical Champel, Genève.

Les nombreuses polémiques actuelles sur les prothèses vaginales pour traiter les incontinences urinaires d’effort et les prolapsus génitaux ont provoqué quelques doutes chez certains chirurgiens et chez certaines patientes. Tout a commencé avec quelques complications graves en lien avec la prothèse (ou filet) mise en place : érosions vésicales, urétrales, infections sévères, ré-interventions multiples… qui ont entrainées des plaintes, soit isolées soit de groupements de consommateurs, contre les chirurgiens puis contre les compagnies fabriquant les prothèses, avec des procès retentissants (versements de plusieurs millions de $ à une américaine). Ce phénomène a débuté en 2012 et s’est amplifié, et dure encore maintenant… touchant le Royaume Uni, l’Australie, la Nouvelle Zélande, le Canada et certains états américains… Beaucoup de compagnies fabricants de prothèses vaginales ont préféré cesser la fabrication et la vente .

Le problème est que avocats et juges ont fait un amalgame entre la cure de prolapsus par voie vaginale avec filet et cure d’incontinence urinaire d’effort avec bandelette, alors que cette dernière technique entraine rarement des complications….

Les sociétés savantes ont été amenées à prendre position… Le 9 juillet 2018, en Angleterre, la commission « NICE » qui est officiellement déterminante, et le gouvernement anglais ont déclaré un arrêt d’utilisation des prothèses, bandelettes, filets qui sont posés par voie vaginale jusqu’à une nouvelle évaluation officielle et des nouvelles conclusions qui devraient être publiées dans quelques mois.
Les autres sociétes européennes ont été moins sévères. Elles ont cependant fait des recommandations officielles qui ont une répercussion sur la prise en charge des troubles de la statique pelvienne. Le problème est que depuis le début de l’affaire des prothèses vaginales, les avocats, les juristes et les patientes ont amalgamé les cures de prolapsus faites par voie vaginale et les cures d’incontinence urinaire avec bandelette sous-urétrale type TOT ou TVT…Alors que les complications surviennent avec les cures de prolapsus et très rarement avec les TOT ou TVT !.

Que faire aujourd’hui ? Certainement continuer à pratiquer les cures d’incontinence urinaire par bandelette sous-utétrale, TOT ou TVT. La bandelette sous-urétrale est la technique la plus mini-invasive pour la patiente et elle est efficace avec environ 80% de succès. Toutefois, si on prévoit cette technique, il faut suivre les recommandations dictées par les sociétés européennes. Briévement, il faut informer la patiente du risque (faible) de complications directement lié au matériel de prothèse. Il faut aussi l’informer par écrit de toutes les complications possibles et faire un rapport médical précis.
Une conséquence observée dans certains pays? un retour de la pratique du procédé de Burch par laparoscopie, qui n’utilise pas de prothèse… mais ce n’est pas encore le cas en Suisse…

Pilule du lendemain, moins efficace si…

Vous prenez depuis moins de 4 semaines un traitement antiépileptique, certains médicaments anti-VIH, certains traitements des mycoses ou à base de millepertuis ? Ces produits diminuent l’efficacité de la contraception hormonale d’urgence (NorLevo, lévonorgestrel), plus connue sous le nom de pilule du lendemain. Deux solutions : se faire placer un stérilet au cuivre dans les cinq jours qui suivent le rapport sexuel ou, si cette option est impossible, doubler les doses. Le pharmacien vous conseillera.

Source : Agence nationale de sécurité du médicament, janvier 2017.