MA VESSIE DESCEND ? QUE DOIS-JE FAIRE ? Deux gynécologues Le Docteur S. Jovanovic et le Professeur JB Dubuisson sont là pour répondre aux questions…

En consultation de gynécologie, il n’est pas rare de recevoir des patientes, en général de la cinquantaine ou plus, qui sont inquiètes de sentir une « boule » qui descend dans le vagin, comme un corps étranger, épisodiquement, surtout à la fatigue, après une longue journée debout ou après avoir fait « un petit régime ».
Il est alors fréquent d’entendre les phrases suivantes : « Docteur, je suis très inquiète, j’ai l’impression que tout descend, je n’arrive pas à retenir cette boule, j’ai peur que tous mes organes tombent pour de bon,… Je n’ose plus sortir longtemps… Je n’ose plus avoir de relations conjugales et « il » ne comprend pas… J’ai peur de finir incontinente…»

La première chose que nous ayons à faire, en temps que gynécologue, c’est de rassurer notre patiente et ensuite de faire un examen clinique pour savoir de quoi il s’agit.

La patiente ? Il n’y a pas de profil type. Souvent, plusieurs accouchements, avec de gros bébés, des déchirures, un ménopause mal vécue…mais parfois rien de tout cela, sportive, bonne musculation…

S’il n’y a pas de fuite d’urines à l’effort, il n’y a pas de raison évidente de faire un « bilan uro-dynamique ».
Il faut faire un examen gynécologique complet, comme d’habitude avec frottis cervical et échographie pour éliminer d’autres pathologies. L’observation en position gynécologique suffit en général à fixer le degré de gravité. Si la boule sort à l’extérieur lorsque notre patiente pousse, ce sera peut-être du domaine de la chirurgie, mais c’est pas sûr. Si la boule ne fait qu’éffleurer la vulve, le problème est moins sérieux.
Il faut continuer l’examen en analysant l’état de l’utérus ou du dôme vaginal (ou apex) si celui-ci a déjà été enlevé. La descente associée de l’utérus ou du dôme signifie que les dommages des tissus du petit bassin sont plus étendus et qu’une opération si elle doit avoir lieu doit s’occuper non seulement de la vessie mais aussi de l’utérus et peut-être du périnée.
Le dernier point capital de cet examen est de connaitre la qualité des muscles du périnée. En général, notre patiente les connaît bien et sait que lorsqu’on contracte l’anus, on contracte en même temps le vagin. Ce muscle que l’on peut volontairement contracter est le muscle « releveur de l’anus » qui va du pubis à l’anus et au coccyx. Si ce muscle se contracte, il sera facile de faire une bonne rééducation musculaire, aidée par la physiothérapie, ce qui renforcera le plancher pelvien et limitera en partie la descente…
Si ce muscle ne se contracte plus, souvent après déchirures lors d’accouchements, il faut s’aider de l’électrostimulation mise en œuvre dans le centre de physiothérapie.

Un seul examen est-il suffisant ? en général non, car la descente varie en fonction de beaucoup de facteurs (angoisse, fatigue, moment de la journée…). Le deuxième examen se fera en position gynécologique mais parfois aussi debout, même si cela est bien déagréable pour notre patiente…

Quel traitement dois-je faire ?

– La première étape est de faire la recherche d’une infection urinaire souvent favorisée par le fait que la vessie qui tombe a du mal à se vider complètement, ce qui peut favoriser le développement des germes. Si celle-ci existe, il faudra la traiter.
– La deuxième étape est d’expliquer qu’il faudrait éviter des poussées ou des efforts violents : arrêt du tabac en cas de bronchite chronique, traitement de la constipation, limitation des lourdes charges…
– La troisième étape est importante. Ce sont les séances de physiothérapie faites par une personne qui est spécialisée en uro-gynécologie. Neuf séances peuvent améliorer l’état anatomique. Si l’effet désiré n’est pas obtenu, ce n’est pas nécessaire de continuer. En cas de paralysie musculaire, chaque cas particulier est à analyser…
– La dernière question est de savoir quand doit-on passer au traitement chirururgical.
— La chirurgie de la cystocèle n’est envisagée qu’en cas de troubles de la qualité de vie, gêne urinaire, pesanteur, boule qui gêne. Elle est aussi à discuter en présence de volumineuse cystocèle ou d’ulcérations de la muqueuse vaginale.
— La cure isolée de la cystocèle se fait en général par la voie vaginale, sous anesthésie générale. Elle consiste à renforcer les tissus en plusieurs épaisseurs comme en couture traditionnelle.
— Souvent, la descente de la vessie n’est pas isolée mais est associée à la descente de l’utérus et à une dégradation des tissus conjonctifs et musculaires. La technique opératoire utilise pour cela des prothèses, comme pour les hernies du ventre. Ces prothèses sont de type polypropylène, matériau bien accepté par l’organisme, qui dure longtemps, parfois enrobé d’une minicouche de titanium, aussi bien toléré, comme pour les prothèses de hanche. Cette chirurgie de reconstruction se fait en général par laparoscopie. La prothèse va servir à amarrer les organes, vessie, utérus, vagin à la paroi abdominale et pelvienne. Notre préférence va à la suspension latérale faite avec une prothèse et par laparoscopie. Les derniers travaux anatomiques réalisés à la faculté de médecine de Paris par le Pr Ercoli tentent à démontrer que la suspension par les côtés, latéralement, éviterait tout glissement des tissus dont la vessie secondairement, en comparaison avec toute fixation postérieure au sacrum.

Une information sur ces problèmes peut aider… L’Institut est là pour parler avec vous…

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