Fibromes

Pour le chirurgien, la myomectomie conservatrice n’est pas toujours évidente à faire… quelques trucs pour réussir…

Pr JB Dubuisson, Dr S Jovanovic

Les fibromes utérins ( ou myomes ou léoimyomes ), tumeurs bénignes, sont souvent une simple constatation de l’examen gynécologique, n’entrainant aucun symptôme. Dans ces cas, une surveillance régulière annuelle est suffisante.

En revanche, certains fibromes  peuvent être gênants et altérer la qualité de vie, soit probablement dans 30 % des cas. Le principal problème est l’hémorragie à type de ménorragies ou de saignements en dehors des règles, souvent responsables d’anémie et de fatique. Cela a pour conséquences la prise de comprimés de fer qui ne sont pas toujours bien tolérés ou la perfusion de fer injectable. La dysménorrhée, les douleurs pelviennes, la pression sur les organes voisins, l’augmentation de volume de l’abdomen et l’infertilité peuvent être observées. Dans ces formes symptomatiques, les traitements progestatifs n’ont souvent qu’une efficacité limitée, surtout dans le temps. L’Esmya (ulipristal acetate), qui semblait être le plus efficace, n’est plus recommandé par l’agence européenne du médicament depuis février 2018 du fait de plusieurs accidents graves avec complications hépatiques.

La chirurgie garde donc encore la place principale pour le traitement des formes symptomatiques.

Il est interessant d’analyser comment accéder au fibrome er réparer l’utérus.

La première voie d’abord à discuter est l’hystéroscopie. Elle ne comporte pas de difficultés particulières, à condition de choisir les fibromes sous-muqueux ne dépassant pas un certain diamètre, 4 cm en général. La technique est bien connue depuis 35 ans. Les risques sont limités avec l’utilisation de l’énergie bipolaire. Il est bien sûr important de faire une dilatation cervico-isthmique adéquate ; trop étroite, elle gêne la manipulation de l’hystéroscope opératoire ; trop large, elle est responsable de fuites du sérum d’irrigation qui empêchent une bonne ampliation de la cavité utérine. Enfin, il n’y a pas de réparation utérine par sutures séro-musculaires puisque le fibrome opéré est « prenable par la cavité utérine » sans toucher à la partie externe de la paroi utérine.

La deuxième voie d’abord aussi mini-invasive est la laparoscopie. Elle fait les heures glorieuses de la myomectomie depuis 20 ans. On s’est bien vite rendu compte qu’elle était très confortable pour la patiente, limitant l’immobilisation, accélérant la convalescence et la reprise de l’activité. Mais la laparoscopie est limitée aux fibromes sous-séreux ou intramuraux, quand ils sont peu nombreux (1 à 3) et de taille modérée (8 cm  pour beaucoup).  Un point qui a fait couler beaucoup d’encre est le morcellement quasi obligatoire du fibrome lors de la technique laparoscopique. En effet, il peut arriver que le fibrome morcelé soit en fait un sarcome dont le diagnostic ne sera fait qu’à posteriori avec l’analyse anatomo-pathologique du fibrome. Alors, le risque de dissémination péritonéale lors du morcellement est réel. Mais le cancer n’est observé que dans  environ 3 0/00 des fibromes.

La troisième voie d’abord est la laparotomie. En fait, elle tend à être mini-invasive. Elle doit être courte, 7-8 cm au maximum,  horizontalle et suspubienne, toujours de type pfannenstiel. On sait aujourd’hui  que la meilleure technique consiste à extérioriser l’utérus par la courte ouverture pariétale avec des manœuvres de traction douces mais énergiques en s’aidant de pinces de Pozzi prenant prise sur les fibromes. L’utérus une fois surélevé, des champs humides sont placés délicatement autour de la partie basse de l’utérus, ou selon le cas, dans le cul –de-sac de Douglas et/ou dans le cul-de sac vésico-utérin, pour empécher toute issue de sang dans l’abdomen et pour éviter de « toucher «  les anses digestives, en prévention de douleurs post-opératoires, de ballonnement et de troubles du transit.

On choisit en général cette voie d’abord pour les gros utérus, les fibromes voumineux ou multiples, quand le clivage des fibromes va s’avérer difficile du fait de l’association à de l’adénomyose. Le risque d’hémorragie per-opératoire lors de l’hystérotomie est grand. Il faut limiter ce suintement en nappe pour prévenir l’anémie et par voie de conséquence la transfusion sanguine. Le point le plus important dans la technique pour éviter l’hémorragie est de faire quand c’est possible la ligature des artères utérines. C’est en fait plus une compression qu’une ligature des artères utérines.. Pour ce faire, on utilise un fil de vicryl 1 (70 mm) avec une aiguille de type XLH 1/2c.  La très grande courbure de cette aiguille est très rarement utile en gynécologie. Sauf pour prendre toute l’épaisseur de l’utérus. Elle rend facile la technique de compression. Au niveau de l’isthme, on passe l’aiguille d’arrière en avant, traversant toute la paroi utérine, en dedans de l’artère utérine, juste au dessus de l’isthme. La grande courbure de l’aiguille assure ce passage. La taille du fil (1) permet de faire un serrage sans risquer de casser le fil.

Après la ligature de chaque côté, l’utérus pâlit et il est possible de faire les myomectomies sans trop de perte de sang. Le plus souvent, on réalise l’hystérotomie au sommet du fibrome sousséreux ou à l’endroit où l’on palpe le fibrome intramural. L’énucléation est faite au doigt ou aux ciseaux avec hémostases par coagulation. La loge de myomectomie est tout de suite fermée par des points séparés de vicryl 0 ou 00, en un plan, parfois un deuxième plan est nécessaire. Cette technique est réalisée autant de fois qu’il y a de fibromes. Ces cicatrices ne posent normalement pas de problèmes de solidité lors d’une grossesse ultérieure. Il est très rare qu’on soit amené à faire la longue hystérotomie verticale cranio-caudale classique ouvrant carrément l’utérus en deux . Le risque hémorragique est plus grand, la myorraphie plus longue, mais cette ouverture de la cavité permet d’enlever d’éventuels fibromes sousmuqueux. Leur diagnostic ayant été fait à l’hystéroscopie diagnostique. L’étendue de l’ouverture de la cavité pose le problème de la solidité de l’utérus et donc de la césarienne lors d’une grossesse.

Lorsque les myomectomies ont toutes été réalisées, il est inutile d’enlever les deux ligatures utérines. L’utérus se revascularise et se recolore spontanément. Une grande compresse est placée sur les cicatrices pour 10 minutes, et l’hémostase se fait complétement. En cas de souci sur une cicatrice, une toile ou gaze de Tabotamp R (cellulose oxydée régénéréee) est placée sur elle et colle instantanément… Aucune toilette abdominale est réalisée, étant donné la fuite minime de sang dans l’abdomen. L’aspiration de sang dans le cul-de-sac de Douglas ou vésico-utérin est seulement nécessaire. L’utérus est délicatement réintégré dans le pelvis puis la paroi refermée, avec instillation de naropin R (ropivacaine, 1 (ou 2) ampoule de 20 ml) dans la cavité et injection dans la paroi au niveau des aires souscostales. Ces quelques gestes décrits permettent le plus souvent d’éviter l’anémie ou la transfusion. Les douleurs post-opératoires sont aussi limitées. On peut donc parler de technique mini-invasive… Un contrôle de l’hémogramme est de toute façon nécessaire 8 à 12 heures après l’intervention.

Ces quelques points de discussion pour rendre plus facile la myomectomie et limiter les risques pour la patiente…

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